2022四川省教师资格证认定体检表 | 下载地址
| 附件 2 | 四川省教师资格申请人员体格检查表 | ||||||||||
| 姓名 | 性别 | 出生 年月 | 婚否 | （相片） 近期 2 寸免 冠彩照 | |||||||
| 文化程度 | 民族 | 联系电话 | |||||||||
| 籍 贯 | 现 住 址 | ||||||||||
| 过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2 精神神经疾病 □ 1.3 心脏血管疾病 □ 1.4 消化系统疾病 □ 1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6 贫血及血液系统疾病 □ 1.7 糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8 恶性肿瘤 □ 1.9 其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 申请人签名：年 月 日 | |||||||||||
| 1.以上内容由受检者如实填写。 2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 | |||||||||||
| 查体部分： 一、内科 血压： mmHg 心率： 次/分营养状况： 心脏及血管：呼吸系统： 腹部器官： 神经及精神： 其它： | |||||||||||
| 医师签名： | |||||||||||
| 二、外科 | |||||||||||
| 身高： Cm 体重： Kg 浅表淋巴：脊柱： 四肢： 关节： 平趾足：皮肤： 颈部： 外生殖器：其他： 医师签名： | |||||||||||
| 三、五官科： 1、眼 裸眼视力：右 左 矫正视力：右 矫正度数 左 矫正度数 色觉检查：彩色图案及编码 单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳 听力：右 米 左 米耳疾： 3、鼻 嗅觉： | |||||||||||
| 鼻及鼻窦疾病： 4、其他 外貌异常： 口吃： | |||||||||||
| 医师签名： | |||||||||||
| 四、化验检查 血常规 小便常规 血糖： 总胆红素： 肝功：ALT AST 总蛋白： 白蛋白： 肾功：尿素氮 肌肝： | |||||||||||
| 1、心电图 | |||||||||||
| 医师签名： 2、B 超 | |||||||||||
| 医师签名： 3、胸部 X 光片 | |||||||||||
| 医师签名： 4、其他 | |||||||||||
| 医师签名： | |||||||||||
| 体检结论： 负责医师签名： | |||||||||||
| 体检医院意见： | |||||||||||
| 体检医院盖章 年 月 日 | |||||||||||
