苏惠保2021理赔流程

　　一、理赔流程：

　　【医疗费用理赔流程】

　　1、线上申请：关注“东吴人寿微服务”微信公众号或下载“东吴人寿”App，依次点击微服务＞理赔服务＞苏惠保＞医疗费用，影像上传理赔材料。

　　2、线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至东吴人寿苏州分公司及支公司线下网点申请理赔，线下网点详见表一。

　　3、理赔材料（具体根据保险事故性质确定）：

　　①理赔申请书

　　②被保险人身份证件

　　（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

　　③大病保险结算单

　　④受益人银行账号

　　⑤东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【特定高额药品理赔流程】

　　1、线上申请：关注“东吴人寿微服务”微信公众号或下载“东吴人寿”App，依次点击微服务＞理赔服务＞苏惠保＞特定高额药品费用，影像上传理赔材料。

　　2、线下申请：被保险人在非指定药店购买特定高额药品后，可携带理赔相关材料至东吴人寿苏州分公司及支公司线下网点申请理赔，线下网点详见表一。

　　3、特定高额药品直付领药流程：

　　被保险人申请特定高额药品用药合理性审核通过之后，微信健康服务专员将电话联系被保险人选择领药方式。

　　（1）到店自取：

　　如被保险人选择自行前往指定药店领药，镁信健康服务专员将电话联系被保险人确认领取地址并发送领药凭证，被保险人需携带处方、领药凭证等相关材料至“苏惠保”指定药店进行领取。指定药店清单详见表二。

　　（2）送药上门：

　　如被保险人选择送药上门服务，镁信健康服务专员将电话联系被保险人确认送药上门相关信息并发送领药凭证，被保险人需在收到药品时提交相关材料。在确定材料完整之后，被保险人支付特定高额药品的费用。

　　4、理赔材料：

　　（1）直付类：

　　①被保险人身份证件

　　（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

　　②住院病历/出院小结

　　（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

　　③病理诊断报告

　　④药品处方

　　⑤免疫组化/基因检测报告

　　（2）报销类：

　　①被保险人身份证件

　　（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

　　②住院病历/出院小结

　　（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

　　③病理诊断报告

　　④免疫组化/基因检测报告

　　⑤药品发票、费用清单

　　⑥受益人银行账号

　　⑦东吴人寿认为有必要的确认保险事故性质的其他材料

　　【重要提示】

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明；

　　2、若被保险人身故，需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需签署授权委托书，授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名，且需注明授权范围或事项，并提供委托双方身份证件。

　　二、注意事项：

　　【受理理赔申请时效】

　　东吴人寿将迅速进行审核及必要的处理，及时做出理赔决定，一般案件在 30日内结案，特别复杂案件在 60日内结案。

　　【理赔结果通知】

　　若东吴人寿作出理赔给付的决定，将按照理赔申请人提供的银行账号，在 10日内通过银行转账方式向被保险人支付理赔款；

　　若东吴人寿作出不予赔付的决定，将在 3日内向被保险人发出不予赔付决定通知书，并说明理由。

　　【指定医疗机构】

　　是指苏州市基本医保定点医院、定点社区卫生服务机构，以及符合大病保险补偿规定的定点零售药店。

　　【指定专科医生】

　　须满足以下条件：

　　1、具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　2、具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

　　3、具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　4、相关医生在确诊或向患者开具处方时，所服务医院为二级及以上医院，并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　【指定药店】

　　特定高额自费药品的指定药店，具体参见文本附件二。

　　在指定药店购药享受药品直付和送药上门服务，在指定医疗机构购药则只 能享受事后报销，无法享受药品直付和送药上门服务。

　　表一：东吴人寿苏州分公司及支公司线下网点清单