痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关的的关节病,与嘌呤代谢紊乱及尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,属于代谢性风湿病范畴。
痛风见于世界各地,受民族、地域、饮食习惯等影响。随着人类寿命的延长、饮食和生活方式的改变,痛风患病率呈逐年上升的趋势。
根据国家风湿病数据中心(CRDC)的阶段数据显示,男女患病比率为15:1,平均年龄为48.28岁。
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近年来逐步趋于年轻化。50%以上的痛风患者伴有超重或肥胖。
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病因
长期高尿酸血症是导致痛风的根本原因,在正常人体内,尿酸主要以尿酸盐形式存在,体温在37℃时,尿酸盐在血液中的溶解度约7mg/dl,如血尿酸浓度超过饱和点就会出现尿酸盐沉积,从而诱发痛风性关节炎发作。
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痛风根据病因不同,可分为原发性、继发性、特发性三类,其临床表现类似。
原发性痛风
原发性痛风有遗传因素和环境因素共同致病,具有一定的家族易感染性,多为尿酸排泄障碍引起。
继发性痛风
继发性痛风主要由于肾脏疾病、药物、肿瘤化疗或放疗导致。
特发性痛风
此类痛风发作原因不明。
诱发因素
了解痛风的诱发因素对于痛风的预防和治疗非常重要,痛风的诱发因素通常有以下几类。
药物诱发
一些可能会影响肾脏尿酸排泄能力的药物如:噻嗪类利尿剂、环孢素、吡嗪酰胺、烟酸、小剂量阿司匹林等
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富含嘌呤的食物
肉类、动物内脏及部分海鲜饮食中嘌呤含量过高,可被身体分解为尿酸,大量摄入导致血尿酸升高
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饮酒
过量的酒精摄入是痛风发作的独立危险因素。啤酒中含有大量嘌呤成分,诱发痛风的风险最高。
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其他疾病
患有肾脏疾病、心血管疾病、代谢综合征、胰岛素抵抗、糖尿病、肥胖等,这些疾病均和高尿酸血症相关,叠加其他危险因素更容易导致痛风发作。
症状
痛风有显著的年龄、性别特征,以中老年为主,40~50岁为发病高峰期,男性多见,女性以绝经后发病率升高。
痛风患者的自然病程和临床表现大致可分为四个阶段:无症状高尿酸血症期,急性痛风性关节炎发作期,发作间歇期,慢性痛风石病变期。
无症状高尿酸血症期
大多数高尿酸血症患者可终生无症状,但向急性痛风转变的趋势随血尿酸水平升高而增加。
急性痛风性关节炎发作期
多在夜间发病,好发于下肢远端单侧关节,半数首发于第一跖趾关节,具有典型的红肿热痛和功能障碍等炎性症状,疼痛剧烈,3~7天内可自行缓解,随后进入无症状间歇期。
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发作间歇期
除皮肤表面有色素沉积或皮屑外,无其他阳性体征。大部分患者在第一次发作六到两年内第二次发作,痛风的发作频率会随着时间的推移而增加。以后的发作会更严重,时间更久,更难缓解。
慢性痛风石病变期
痛风石是痛风的特征性临床表现。未经规范治疗的患者,通常会在首发症状20年后约72%的患者会出现痛风石,痛风石的沉积速度取决于血尿酸水平。痛风石可以沉积在身体的不同部位,多见于耳廓、第一跖趾关节、指关节、膝关节、足跟、肘部等处。痛风石为外观大小不一的黄白色赘生物,表面菲薄,破裂后有豆腐渣样或糊状白色物质排出。
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患者受累关节会出现非对称性不规则肿胀、疼痛,关节内大量沉积的痛风石可造成关节骨质破坏,导致关节急性,严重的可造成残疾。
肾脏病变
病程较长的患者可有肾脏损害,例如痛风性肾病、尿酸性肾结石、急性肾衰竭等,其症状典型,需要鉴别和警惕
检查
血清尿酸测定
以尿酸酶法应用最为广泛,痛风患者多伴有血尿酸水平升高,男性血尿酸值约为3.5~7.0mg/dl(208μmol/L~416μmol/L)女性2.5~6.0mg/dl(149μmol/L~358μmol/L),绝经后接近于男性。
尿液尿酸测定
限制嘌呤饮食五天后,正常水平为24小时1.2~2.4mmol,大于3.6mmol为尿酸生成增多。
超声检查
可显示沉积在关节处的尿酸钠晶体和软组织内痛风石
X线检查
可显示关节损害或痛风石。
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CT与双能CT
CT可显示受累部位痛风石影像,双能CT可识别关节周围的尿酸盐结晶。
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鉴别
痛风应与其他类型关节炎进行鉴别。通过对关节滑液、痛风石样本进行检查,是确诊痛风的金标准。
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类风湿关节炎
风湿性关节炎
痛风性关节炎
起病方式
缓
急骤
急骤
常见首发部位
近端指关节、腕掌指关节
大关节受累更常见
第一跖趾关节
疼痛特点
持续、休息后加重
游走性多关节疼痛
剧烈、夜间重
肿胀特点
软组织为主
非对称性肿胀
红、肿、热
关节变形
常见
无
少见
受累关节分布
对称性多关节炎
受累关节逐渐增多
负重关节明显
其他特征
受累关节有明显晨僵
会累及心脏
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治疗
治疗主要以急性期迅速控制炎症反应,预防再次发作;急性期后着重纠正高尿酸血症,预防尿酸沉积对关节、肾脏的损害。
治疗药物主要分为两类,一类为控制关节炎症的抗炎止痛药,如秋水仙碱、糖皮质激素等。一类为降尿酸药物,如别嘌醇、非布司他、苯溴马隆、丙磺舒等。目前尚无根治痛风,但可以控制血尿酸使病情逆转。
对痛风石影响到关节功能、压迫神经、影响脏器的患者,需要进行手术剔除痛风石,对变形关节进行矫正等治疗。
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日常治疗
饮食
每日饮水2000ml以上,避免摄入含酒精、含糖饮料及动物性高嘌呤食品如,动物内脏和海鲜等。
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生活方式
保持健康体重和腰围、适量增加体育运动,应当避免外伤、劳累、酗酒、暴食、受凉、穿过紧鞋袜,尽量停用导致尿酸升高的药物。
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痛风早诊断早治疗,预后良好。慢性期病变经过治疗会有一定的可逆性,皮下痛风石可以减小或消失,关节症状和功能改善。
参考文献:徐东, 朱小霞, 曾学军, et al. 痛风诊疗规范[J]. 中华内科杂志, 2020, 59(06):421-426.
国家风湿病数据中心《四川痛风及高尿酸血症临床诊疗指南(2017)》