请假条(居中)。

受理请假的人或主管部门(称谓)。

我因(请假原因：事因、病因等原因，简单陈述即可)，于____年____月____日至____年____月____日(请假起止时间)，请假____天(请假具体时间)，请批准(请假辞)。

请假人：XXX(请假人签名)。

请假日期：____年____月____日。