医疗救助申请书范文

______街道（社区）：

我叫_________，男（女）______年______月出生。原系_________公司职工，______年______月退休后移交到______街道______社区。______年______月患尿毒症，每周透析______次，爱人、子女工作生活情况（略），由于尿毒症需要长期透析，家庭生活因病致贫，现申请大病救助。

附：医院诊断证明和医药费收据

申请人：_________

申请时间：2017年___月___日