1、家庭人口人，家庭年收入约元;

2、主要收入来源：(填写)

3、目前家庭主要困难:收入来源单一劳动力较少

4、医疗支出较大其它(填写)

5、确属贫困家庭。

6、特此证明。

7、村委会(街道居委会)乡、镇(含)或或家庭联系人所在街道以上民政部门单位盖章盖章

8、年月日年月日

9、盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：