姓 名

性别

证件号码

婚姻状况

政治面貌

民族

登记失业时间

失业原因

原工作单位

户籍所在地

县（市、 区） 街道（乡镇） 居（村）委

家庭居住地

家庭成员及经济情况

姓名

称谓

工作单位或学校

就业创业证编号

经济收入

家庭人均收入

备注

本人承诺

本人承诺：以上所填信息均为本人真实、有效信息，如有虚假信息，后果自负。

申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　 月 　日

社区（村）

服务站意见

经认定, 该申请人属于 。

（盖章） 年 月 日

街道（乡镇）服务中心意见

（盖章） 年 月 日

县（市、区）

劳动就业管理

机构意见

（盖章） 年 月 日