2024年保定城镇职工医保政策解读
(本政策解读仅为方便参保人员记忆与阅读，具体政策按《实施办法》和《实施细则》执行)
☑城镇职工医疗保险参保缴费及待遇享受时间
一、参保范围
本统筹区域内的所有用人单位，包括城镇所有机关、事业单位、社会团体、民办非企业、各类企业单位等，有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其在职职工和退休人员，应参加职工医保。
二、缴费基数
基本医保(含生育保险)：缴费基数按上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资核定，低于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，高于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以实际应发工资为缴费基数。
三、缴费比例
(一)机关、事业单位职工医保费率为8.4%，其中单位缴纳6.4%，个人缴纳2%。
(二)社会团体、民办非企业、各类企业等其他用人单位职工医保费率为 8.9%，其中单位缴纳 6.9%，个人缴纳 2%
(三)政府审批的困难企业单位职工医保费率为6.4%，个人不缴费。
(四)灵活就业人员医保费率为6%。
四、3+x类人员缴费
“3”指的是3类重点人员，即地方政策性关闭破产国有企业、中央及中央下放地方政策性关闭破产国有企业和地方依法破产国有企业退休人员。
“X”是指除此之外，地方要同步解决的关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等其他群体。
2023年1月1日起，3+X类退休人员参加职工医保的，按23700元的标准一次性缴纳，不设立个人账户。
3+X类退休人员参加大额补充医疗保险，按现行标准计算到70周岁，一次性缴清(超过70周岁和缴费不足10年者按10年计算)。
五、个人账户划拨比例
(一)在职人员：按缴费基数的2%划入;
(二)退休人员区分机关事业单位和企业，分别按照保定市2021 年机关事业单位和企业基本养老金平均水平的 2%划入。(企业退休职工月划入账户62.12元，导出基数为3106元，机关事业退休职工月划入账户85.16元，导出基数为4258元)。
(三)困难企业、灵活就业人员、3+x类人员不划拨个人账户。
例：
1、企业职工甲月应发工资4000元(达不到最低缴费基数)。
职工甲月应交医保费502.14元，其中：单位应缴纳5642元*6.9%=389.3元;个人应缴纳5642元*2%=112.84元。月划入个人账户金额112.84元。
2、机关事业职工乙月应发工资6000元
职工甲月应交医保费470.19元，其中：单位应缴纳6000元*6.4%=384元;个人应缴纳6000元*2%=120元。月划入个人账户金额120元。
3、企业退休职工丙退休工资3000元，交足缴费年限后不再缴费，月划入个人账户 62.12元(基数为3106元);
4、事业退休职工丙3000元，交足缴费年限后不再缴费，月划入个人账户85.16元(基数为4258元)。
六、缴费年限。
职工医保累计缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
2015年1月1日前参保视同缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施前(2003年7月1日)，按国家规定计算的连续工龄或工作年限;2015年1月1日后新参保视同缴费年限是保定市职工基本医疗保险制度实施 (2001年7月1日) 前，按国家规定计算的连续工龄或工作年限。2001年7月以后的军龄可视同缴费年限。军队无军籍职工2004年12月前按国家规定计算的连续工龄或工作年限为视同缴费年限。
实际缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施后实际参保缴费的年限。
七、补缴
(一)断缴后补缴。欠缴医疗保险费的参保单位及参保人员，须补缴所欠费用后方可办理断保、退保业务。参保人员断保、退保后重新参保时，不补缴所欠费用的，原实际缴费年限予以累计计算，断保、退保期间不享受医保待遇。自愿申请补缴且欠费不超过三个月的，补缴费用到账后，正常享受医保待遇;欠费超过三个月的，缴费到账次月起享受医保待遇。达到法定退休年龄时须按医保缴费年限的规定一次性补齐相差年限医保费。
例1：职工甲在原单位参保时间为2010年1月至2021年3月(135个月)，2021年6月在新单位就职并参保，在新单位参保时，4-5月医保费未进行补缴，第一、参保缴费时间：原单位的缴费时间可以和新单位的缴费时间累计计算，即缴费时间为新单位缴费月数+135个月;第二、待遇享受：4-5月份不能享受医保待遇(含住院和门诊);只能从6月份以后发生的医疗费用才能报销;如果对4-5月的医疗费进行了补缴，因欠费时间未超过3个月，4-5月的医疗费是可以报销的。
例2：职工乙在原单位参保时间为2010年1月至2021年3月(135个月)，2021年8月在新单位就职并参保，在新单位参保时，对4-7月医保费进行补缴，第一、参保缴费时间：自原单位参保时间开始(2020年1月)连续计算到现单位缴费时间;第二、待遇享受：因欠费超过三个月，虽然8月份进行了补缴，但4-8月份不能享受医保待遇(含住院和门诊);只能从9月份(缴费到账次月)以后发生的医疗费用才能报销。
(二)退休时补缴。职工医保参保人员办理在职转退休时，缴费年限应符合以下规定：最低缴费年限达到男满30年，女满25年(包括视同缴费年限和实际缴费年限)且在本统筹区最低实际缴纳基本医疗保险满十年。申请办理医疗保险退休手续后方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。退休后不再缴纳基本医疗保险。
符合国家规定办理退休手续，退休时未达到医保缴费年限规定的参保人员，需一次性补足相差年限的基本医疗保险费，以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，费率按6.4%或 6.9%，灵活就业人员费率按 6%的比例一次性补足，补缴部分不划入个人账户，也可按在职缴费政策执行。
例1：某企业女职工甲，2022年4月达到退休年龄，其1999年2月参加工作，2008年7月参加基本医保，退休时应一次性趸交多少钱?
应补缴年限：300个月(25年)-165个月(实际缴费2008年7月至2022年3月)-29个月(视同缴费1999年2月至2001年6月)=106个月
应补缴金额：5642元*6.9%*106=41265.8元
已缴费年限165个月+补缴106个月=271个月，达到实际缴费10年以上
271个月+视同缴费月数29个月=300个月，达到缴费年限25年
例2：某企业女职工乙，2022年4月达到退休年龄，其2005年3月参加工作，2008年7月参加基本医保，退休时应一次性趸交多少钱?
应补缴年限：300个月(25年)-165个月(实际缴费2008年7月至2022年3月)=135个月
应补缴金额：5642元*6.9%*135=52555.5元
已缴费年限165个月+补缴135个月=300个月(无视同缴费年限)，达到实际缴费10年，达到缴费年限25年
职工甲与职工乙年龄相同，参保时间相同，只是职工甲参加工作时间在2001年7月1日前，有视同缴费年限29个月，而职工乙没有视同缴费年限，达到退休时补缴金额不同。
八、缴费方式及征缴期
新参保人员缴费：新参保人员可自参加职工医保申报月起按规定缴费比例缴纳基本医疗保险。也可申请补缴，补缴时间自愿选择，按现行补缴政策执行，补缴部分按规定比例划入个人账户。
(一)城镇职工基本医保：每月1至20日，参保单位在医保中心或网报端做人员增减。每月25日前，参保单位自行在税务系统核定缴费。欠缴医疗保险费的参保单位及参保人员，须补缴所欠费用后方可办理断保、退保业务。
(二)职工大额保险缴费：每人每年120元，于每年3月20日前缴纳。由单位代为代扣代缴，同基本医保一同缴纳。
(三)灵活就业人员缴费：每年3月20日前缴纳当年1月至6月医保费，9月20日前缴纳7月至12月医保费，缴费基数按上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资核定，医保待遇同职工一致，不缴纳生育保险，符合缴费条件的女职工享受生育医疗费定额补贴标准的50%，不享受生育津贴。
(四)公务员医疗补助：参保单位按2%比例按月与基本医保同步缴纳。
九、待遇享受时间
(一)新参保：缴费到账后(不含补缴时间)次月起享受医保待遇。
(二)险种转移：参保人已连续2年(含2年)以上参加基本医保的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇;中断缴费时间超过3个月的，自缴费到账次月起享受医保待遇。
(三)欠费：参保人员欠费时间未超过3个月的，享受医保待遇不受影响;欠费时间超过3个月的，补缴欠费和滞纳金后，从补缴到账次月起享受基本医疗保险待遇，原欠费期间参保人员发生的医疗费用职工医保不予负担。
(四)生育保险待遇：按8.4%费率缴费的，其女职工只享受生育医疗费待遇。按8.9%费率缴费的，其女职工可享受生育津贴。
按8.9%缴费的用人单位从缴费到账之日起，连续缴费满12个月以上(不含补缴时间)，可享受生育津贴待遇，连续缴费满3个月未满12个月的，只享受生育医疗费待遇。
☑待遇保障
一、个人账户及门诊统筹 (符合《三个目录》)
(一)职工医保个人账户使用范围：
1、支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
2、支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
3、支付参保人员、配偶、父母、子女参加城乡居民医保的费用。
(二)门诊统筹：
1、起付标准为100元;
2、支付比例：在职职工为60%，退休职工为70%;
3、年度最高支付限额：在职职工2500元，退休职工3000元。
二、门诊慢特病待遇
(一)结算办法
定点医药机构直接结算：慢性病鉴定通过后，可持社保卡或电子医保凭证到定点医药机构就医购药，并告知医生是门诊特殊病或门诊慢性病患者，省内定点医院实行就医购药后直接报销。
零星手工报销：对于确因病情需要到统筹区域外购药检查时，外购(外检)机构限公立医院,未在就医地实时结算的本年度医疗费用。可通过“河北智慧医保”小程序-零星报销申报模块按提示要求上传所需资料，上传成功后将报销资料门诊票据原件(机打票据，手写无效，加章)、费用明细单、处方等邮寄或送到县医保中心进行手工报销。
门诊特殊病：1、统筹区域内恶性肿瘤门诊放化疗，由具有资质的定点医疗机构治疗科室填写《门诊大病申请表》，经科主任和医院审核确认盖章后，医院医保科录入医保信息系统后，即可进行治疗，实行即报结算;
2、到省外门诊放化疗的，需将经治疗科主任和医院审核确认盖章后的《门诊大病申请表》，报县医保中心备案、审批，治疗结束后享受出院即报。如需手工报销，需持《门诊大病申请表》及门诊票据等到县医保中心办理。
3、脏器移植的按《移植术后病人报销管理规定》报销。
(二)报销起付线及比例
门诊慢特病起付线每年500元，门诊慢性病报销比例为80%，特殊病报销比例为90%。
门诊特殊病的用药、治疗、检查报销范围限定在《保定市城镇职工门诊特殊疾病药品、诊疗、治疗目录》;实行限额管理。
三、住院报销
(一)结算办法
京津冀定点医疗机构住院：住院时持社保卡到医院医保科(办)登记，实行出院即报。
跨省转院：参保职工确需转诊省外住院的，1、可通过微信关注“阜平县医疗保障局”公众号，点击右下角“公共服务”栏选择“河北智慧医保平台”，点击“跨省就医异地备案”自行网上备案;2、持社保卡到医保中心备案。住院时持社保卡到就医地医院医保科(办)登记，所选医院仅限于全国异地平台联网医院，实行出院直接结算。
零星报销：参保人员在市域外就医住院，未能实现出院即时结算的，通过“河北智慧医保”小程序-零星报销申报模块按提示要求上传所需资料，上传成功后将报销资料门诊票据原件(机打票据，手写无效，加章)、费用明细单、处方等邮寄或送到县医保中心进行手工报销。参保人应在6个月内及时办理报销手续，超过12个月未办理手续的，视为放弃本次住院待遇。
(二)报销起付线及比例
1、起付线：一级医院第一次住院起付标准为300元，第二次200元，第三次及以上 100元;二级医院分别为600元、500元、400元;三级医院分别为900元、800元、700元。统筹省域内定点公立中医院的起付标准执行一级医院的起付标准。
2、报销比例：在职和退休人员一级医院住院报销比例为91%;在职和退休人员二级医院报销比例为88%;三级医院在职人员报销比例为83%，退休人员报销比例为88%。
四、生育保险待遇
按8.4%费率缴费的，其女职工只享受生育医疗费待遇;按8.9%费率缴费的参保职工从实际到账之日起，生育前连续缴费满12个月以上(含补缴时间)可享受生育津贴和生育医疗费。参保单位自缴费到账次月起，连续缴费满3个月未满12个月的，只享受生育医疗费待遇，按8.9%缴费的新参保职工须在生育前连续缴费满12个月以上(从实际缴费到账之日起计算缴费时间，不含补缴)，方可享受生育津贴待遇。
(一)结算办法
1、生育医疗费：省内住院时到医院医保科(办)备案，出院时直接报销;省外住院的，出院后可持相关资料到医保中心办理报销手续。
2、生育津贴：女职工生育后，由用人单位到医保中心申请拨付生育津贴，医保中心核准后，按规定拨付给参保职工个人。
(二)生育保险待遇
1、生育医疗费：实行限额补贴。正常分娩2000元、难产2500元、剖宫产3000元。一级医院下浮10%、三级医院上浮10%。
灵活就业人员、参加生育保险的男职工其未就业配偶生育医疗费按限额补贴标准50%享受待遇，不享受生育津贴;
2、生育津贴：生育津贴按照国家和省规定的产假期限，按照职工所在单位上年度在职职工月平均缴费基数计发。
正常分娩158天;难产、剖宫产增加15天;多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天。
五、职工大额保险
职工大额保险主要用于参保人员发生超过基本医保统筹基金最高支付限额(12万元)的政策范围内医疗费用。
(一)结算办法：与城镇职工基本医疗保险同步完成，实行“一站式”报销结算。
(二)待遇标准
1、起付标准：为城镇职工基本医疗保险最高支付限额。
2、支付比例：起付标准以上政策范围内医疗费用按88%比例赔付。国家谈判药品和特殊药品等有具体规定的按相关规定执行。
3、年度最高支付限额：51万元
六、公务员医疗补助
参加公务员医疗补助的参保单位及人员在享受基本医保、大额医保基础上，可享受公务员医疗补助。
(一)结算办法
享受公务员医疗补助待遇的人员，随基本医保结算同步完成，实行一站式结算。
(二)待遇标准
1、城镇职工大额补充医疗保险费，由公务员补助资金负担50%。
2、基本医疗保险住院起付标准的补助为每人每年200元(即起付线降低200元)，住院报销比例及门诊慢特病报销比例提高5%。
3、每个医疗保险业务年度内，政策范围内个人自付费用超过5000元以上部分，按80%比例进行补贴，最高补贴限额为10万元。
4、享受一年一次的健康体检，体检费用由公务员补助资金全额保障。
来源：阜平县医疗保障局
