浙江省异地就医直接结算经办规程

　　第一章 总 则

　　第一条 为加强我省异地就医直接结算经办业务管理，推动基本医疗保险省内与跨省异地就医直接结算业务协同联动，提高服务水平，根据《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》等文件要求，结合我省实际制定本规程。

　　第二条 本规程所称异地就医是指参保人员在参保统筹区外的异地定点医药机构发生的就医诊疗及购药行为。包括跨省异地就医和省内异地就医。市级统筹阶段，市域内跨县域就诊、购药行为不属于基本医疗保险异地就医直接结算经办服务范围。

　　第三条 本规程适用于我省参保人员省内异地就医、我省参保人员跨省异地就医，以及外省参保人员在我省跨省异地就医（包括门诊、门诊慢特病、住院、药店购药）直接结算经办管理服务工作。

　　第四条 异地就医直接结算工作实行统一管理、分级负责。省级经办机构承担全省异地就医结算业务流程、标准规范在本省的组织实施，完善省级异地就医结算系统，跨省异地就医直接结算业务协同、资金管理和争议处理等职能。各统筹区应按照国家和省级跨省异地就医结算政策规定，做好跨省异地就医备案管理、问题协同处理和资金结算清算等工作。

　　各级财政部门会同医疗保障部门按规定及时划拨跨省异地就医预付金和异地就医清算资金，合理安排医保经办机构的工作经费，加强与医保经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

　　第五条 跨省异地就医直接结算费用医保基金支付部分实行先预付后清算，省内异地就医结算资金实行就医地财政专户垫付、省市两级清算机制。异地就医医疗费用结算和清算过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。

　　第六条 各地要优化经办流程，支持医保电子凭证、社会保障卡等作为有效凭证，按照“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的要求，提供便捷高效的跨省异地就医直接结算服务。推进数据共享，加快推进基本医保、大病保险及城乡医疗救助等跨省异地就医费用“一站式”结算。

　　第二章 范围对象

　　第七条 参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算服务。

　　（一）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。

　　1．异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

　　2．异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

　　3．常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

　　（二）临时外出就医人员，包括异地转诊人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

　　1．异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员，包括参保地视同转诊人员。

　　2．急诊抢救人员：工作、探亲、旅游等原因临时外出需要在异地进行急诊抢救的人员，不含已办理异地长期居住备案人员及异地转诊备案人员。

　　3．其他临时外出人员：指符合参保地规定的其他非急诊未备案跨统筹区临时外出就医人员。

　　第三章 备案管理

　　第八条 参保地经办机构按规定及时为参保人员办理登记备案手续，持续优化备案管理服务，积极推进异地就医自助备案、区域免备案。参保人可通过线上、线下多种渠道申请办理登记备案服务。

　　第九条 参保人员异地门诊慢特病就医按要求向参保地经办机构办理备案手续。其他情形的备案按照参保地异地就医管理政策办理。

　　第十条 异地长期居住人员办理登记备案后，备案可长期有效；临时外出就医人员备案实行“一次备案、12个月有效”，有效期满后，同种疾病确需在同一就医地继续治疗或复查的，可简化备案手续。备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，备案有效期内已办理入院手续的，不受备案有效期限制，可正常直接结算相应医疗费用。

　　第十一条 参保人员跨省异地就医备案时，原则上直接备案到就医地市或直辖市等，参保人员到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，可备案到就医省和新疆生产建设兵团。

　　第十二条 参保人员在就医地入院登记后出院结算前可以申请补办本次入院之日起的备案登记手续并享受直接结算服务；自费出院结算的，可以凭相关证明资料补办长期居住或临时转外就医备案，具体按参保地规定执行；参保人员未按规定办理登记备案手续或在就医地非跨省定点医药机构发生的医疗费用，按参保地规定执行。

　　第十三条 异地就医备案人员信息变更。

　　（一）异地长期居住人员，原则上在备案生效后3个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化或疫情等特殊情况，凭有关资料可申请变更；临时外出转诊人员，因病情需要，凭有关资料可申请变更。

　　（二）异地就医人员的待遇享受状况变更，如暂停、恢复、终止等，参保地经办机构必须及时办理。

　　第十四条 参保地经办机构要按规定及时为符合条件的参保人员办理异地就医备案登记、变更和取消业务，并将参保人的备案登记、门诊慢特病资格认定等信息实时上传至国家医保信息平台。

　　第四章 定点及就医管理

　　第十五条 坚持定点医药机构自愿申请、经办机构择优纳入、省内跨省结算服务同步开通原则。已在当地定点的医药机构，均有资格申请异地就医直接结算定点。

　　第十六条 新增异地定点医药机构根据《浙江省医药机构医保异地定点经办流程》办理。医药机构本地医保协议终（中）止时异地结算服务同步终（中）止；协议终（中）止前，有住院业务的医疗机构应及时结算费用并妥善安置异地参保病人。经办机构按要求督促异地定点医药机构做好基础信息、医保服务协议状态等信息的动态维护工作。

　　第十七条 异地就医直接结算原则上执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

　　第十八条 异地就医人员应在就医地开通异地就医直接结算的定点医药机构凭医保电子凭证、居民身份证或社会保障卡就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范。

　　第十九条 异地定点医药机构应对异地就医患者进行身份识别，为符合规定的异地患者提供合理规范的诊疗服务以及方便快捷的异地就医直接结算服务，并实时上传就医和结算信息；提供门诊慢特病跨省直接结算服务时，应专病专治，合理用药；应指导未办理异地就医备案的参保人员完成登记备案，并提供异地就医直接结算服务。

　　第二十条 参保人员因急诊抢救就医的，异地定点医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

　　第二十一条 异地定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》后给予异地就医直接结算。异地定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。

　　第二十二条 异地定点医疗机构对于跨省异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点零售药店购药的，需填写《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》，加盖定点医疗机构医保部门印章，相关费用可纳入本次住院费用跨省直接结算。

　　第二十三条 依托处方流转平台，省内参保人员异地就医普通门诊、门慢、门特、住院外配处方，待遇结算按参保地政策执行，未能实现直接结算的外配处方，可回参保地按规定进行零星报销；支持省外参保人员在我省异地定点零售药店直接结算（暂不支持省外参保人员住院期间外配处方在异地定点零售药店直接结算）。支持省内参保人员按规定使用个人账户余额在异地定点零售药店直接结算。

　　第二十四条 各统筹区要支持参保人员普通门诊费用异地就医直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。

　　第二十五条 参保人因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地按规定进行零星报销。为支持异地就医零星结算线上办理试点等工作，异地定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，按要求将医疗费用明细、诊断等就诊信息数据及时上传。

　　第五章 预付金管理

　　第二十六条 跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算，各市级医保经办机构和财政部门要协同做好预付金归集和跨省异地就医结算费用清算工作。收到的外省预付金留存省财政专户，资金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。就医地可调剂各参保地的预付金。

　　第二十七条 每年1月底前，省级经办机构根据上年度各统筹区跨省异地就医直接结算支出情况，核定各统筹区本年度跨省应付预付金金额，原则上根据上年第四季度医保结算资金月平均值的两倍核定年度预付金额度，确认当年预付金调整额度，并通过预收方式实现资金的预付。

　　第二十八条 省级经办机构通过国家异地就医结算系统下载预付金额度调整通知书，5个工作日内提交同级财政部门。参保地省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后10个工作日内进行划款。

　　第二十九条 省级经办机构完成付款确认时，应在国家跨省异地就医管理子系统内输入付款银行名称、交易流水号和交易日期等信息，原则上省级经办机构应于每年2月底前完成年度预付金调整额度的收付款工作。

　　第三十条 建立预付金预警和调增机制。预付金使用率达到70%，为黄色预警；预付金使用率达到90%及以上时，为红色预警，省级经办机构应适时向国家级经办机构报送预付金额度调增申请。省级经办机构收到国家级经办机构下发的预付金额度紧急调增通知书后，应及时提交同级财政部门。

　　第三十一条 省级财政部门在确认跨省异地就医资金全部缴入省级财政专户，对省级经办机构提交的预付单和用款申请计划审核无误后，在10个工作日内完成预付金紧急调增资金的拨付。原则上预付金紧急调增额度应于下期清算前完成拨付。

　　第三十二条 财政部门在完成预付金额度及调增资金的付款和收款后，5个工作日内将划拨及收款信息反馈到同级经办机构。省级经办机构负责协调和督促省内统筹区及时上缴跨省异地就医预付及清算资金。

　　第三十三条 预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有，划拨资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。

　　第六章 医疗费用对账和结算

　　第三十四条 就医地经办机构应与本地定点医药机构就异地就医发生的医疗费用及医保基金进行核对确认，并按协议或有关规定向定点医药机构支付医保基金费用。

　　第三十五条 就医地定点医药机构应实时传输费用明细信息数据，经省级、国家异地就医结算系统传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。应由参保人个人支付的费用由异地定点医药机构直接向参保人员收取。

　　第三十六条 异地就医管理子系统每日自动生成日对账信息，原则上，各级经办、医药机构与异地平台应每日完成上一日结算信息三方对账，3日内完成问题数据处理。异地定点医药机构完成日对账并按月汇总后，于次月10日前向就医地医保经办机构申请结算医疗保险基金支付的费用。

　　第三十七条 就医地经办机构应当在次月20日前完成与异地定点医药机构对账确认工作，并按协议约定，按时将确认的费用拨付给医药机构。

　　第七章 医疗费用清算

　　第三十八条 跨省异地就医直接结算费用清算，由省级经办机构与外省（市）据实划拨；省级经办机构将省内各统筹区在外省（市）发生的跨省异地就医直接结算清算费用与外省（市）参保人在省内各统筹区发生的异地就医直接结算清算费用进行轧差清算。省内异地就医直接结算费用清算，由省级经办机构统一组织省内各统筹区之间进行轧差清算。

　　第三十九条 异地就医医疗费用按月清算。每月25日前，省级经办机构通过国家跨省异地就医管理子系统查询下载相关跨省清算数据；每月26日后，我省异地就医管理子系统自动生成省内异地就医费用清算数据。

　　第四十条 每月27日，我省异地就医管理子系统生成省内各统筹区跨省异地就医基金清算通知单和省内异地就医基金清算通知单。每月月底前，各统筹区经办机构通过我省异地就医管理子系统确认清算表。

　　第四十一条 次月1日前，省级经办机构经国家跨省异地就医管理子系统下载生成浙江省跨省异地就医费用付款通知书，并提交省级财政部门，申请跨省异地就医清算资金；各统筹区经办机构根据我省异地就医管理子系统清算数据向同级财政部门申请省内异地就医清算资金。

　　第四十二条 各统筹区经办机构要在异地就医清算付款通知单下发5个工作日内，将用款计划提交财政部门。同级财政部门对经办机构提交的用款计划审核确认无误后，10个工作日内完成划款，并于划款后5个工作日内向同级经办机构反馈清算资金付款情况。

　　第四十三条 原则上，当月跨省异地就医直接结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，清算延期最长不超过2个月。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。

　　第八章 业务协同管理

　　第四十四条 各统筹区经办机构对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似费用，可以登录国家平台提出费用协查申请。申请费用协查时，需提交待协查参保人员身份证号码、姓名、性别、医疗服务机构名称、住院号、发票号码、入院日期、出院日期、费用总额等必要信息，以确保待协查信息准确。

　　第四十五条 国家平台每月26日零时生成上月26日至当月25日全国跨省异地就医结算费用协查申请汇总表，各统筹区经办机构通过我省异地就医管理子系统下载当期汇总表，并通过本地医保信息系统进行核查，已生成申请汇总表的费用协查申请原则上不予修改或删除。

　　第四十六条 各统筹区经办机构接到本期汇总表后，原则上需于次月26日前完成本期费用协查工作，并及时上传费用协查结果至国家平台。遇有特殊情况确需延期办理的，自动记录至下一期，并记入本期完成情况统计监测。协查结果分为“核查无误”和“核查有误”两类，如协查信息与实际信息不符，需填写“核查有误”的具体原因方能上传结果。

　　第四十七条 各统筹区经办机构查看到就医地医保部门返回的协查结果后，5个工作日内在国家平台上进行确认。对协查结果存在异议的，应及时与就医地医保部门进行沟通，根据沟通结果进行相应处理。

　　第四十八条 各统筹区经办机构可依托跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块等多种渠道发起问题协同，并按要求做好问题响应和处理。

　　第四十九条 问题协同遵循第一响应人责任制，各级医保部门在接收协同申请后即作为第一响应人，需在规定时限内完成问题处理，根据实际情况标注问题类型。各级医保部门根据跨省异地就医结算业务协同问题的紧急程度，对特定参保人员的问题协同标明参保人员身份信息，其中备案类问题需在2个工作日内回复，系统故障类问题需在1个工作日内回复，其他类问题回复时间最长不超过10个工作日。

　　第五十条 各统筹区经办机构需在收到协同地区处理结果后进行“处理结果确认”，明确问题处理结果。超过10个工作日未确认的，国家跨省异地就医管理子系统默认结果确认。对问题处理结果有异议的或尚未解决的，可重新发起问题协同，申请上一级医保部门进行协调处理。

　　第五十一条 各统筹区经办机构可通过国家平台发布停机公告、一般公告、医保政策等信息。

　　第五十二条 各级医保部门需及时更新本地备案政策及各类跨省异地就医人员备案申请所需材料清单，方便参保人员根据政策要求提交备案申请。

　　第五十三条 各统筹地区如遇其他政策、信息系统调整等情况，需至少提前1个工作日发布公告，标明涉及地区、险种及起止时间，以便各地区及时响应处理。

　　第九章 审核检查

　　第五十四条 就医地经办机构应将异地就医直接结算工作纳入定点医药机构协议管理范围，按照就医地的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围对定点医药机构异地就医发生的医疗费用进行审核；对不符合规定的医疗费用按就医地医保服务协议约定予以扣除。

　　第五十五条 实行智能审核全覆盖。建立费用审核初复审、大额审批和审核人员定期轮换机制。每月15日前完成对辖区内异地定点医药机构上月异地就医医疗费用的初审；异地定点医药机构次月15日前完成对初审意见的申诉反馈；次月20日前复审人员对申诉反馈后的月度扣款进行复审，完成大额审批，生成正式扣款表。省内参保地经办机构如对就医地费用审核结果有异议，可提请省级经办机构协调处理。

　　第五十六条 就医地医保部门对查实的违法违规行为按医保服务协议相关约定执行，涉及欺诈骗保等违法违规行为应按程序报请本地医保行政部门或其授权部门处理，将经查实的重大违法违规情况上报上级医保部门。

　　第五十七条 就医地医保部门对异地定点医药机构违规行为涉及的医疗费用不予支付。对异地定点医药机构违反服务协议规定处以违约金的，由就医地医保部门按规定处理。

　　第五十八条 省级经办机构适时开展异地就医联审互查工作，对各统筹区经办机构责任落实情况进行考评，协调处理因费用审核、资金拨付发生的争议及纠纷。加强异地就医费用审核，建立异地就医直接结算运行监控制度，健全医保基金运行风险评估预警机制，定期编报异地就医结算运行分析报告。

　　第十章 附 则

　　第五十九条 异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

　　第六十条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

　　第六十一条 本规程由浙江省医疗保障局负责解释。

　　第六十二条 本规程自2023年1月1日起实施。