一、《实施方案》出台的背景是什么？

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制，是中共中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革作出的重大决策。2021年4月,《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）印发，明确要求实施增强门诊共济保障功能、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等措施。2021年12月，《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）印发。为进一步完善我市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，建立健全互助共济、责任共担机制，更好解决职工医保参保人员门诊治疗费用报销问题，依据国办发〔2021〕14号、苏政办发〔2021〕108号文件要求，市医保局代起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》，经广泛征求意见建议，经市政府研究同意后，将正式印发。

　　二、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

　　全国职工医保从1998年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。2021年全国医疗保障事业发展统计公报显示，个人账户累计结存约1.17万亿元。另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

　　三、什么是门诊“共济”，适用范围是什么？

　　职工医保基金分两大块：一是统筹基金，大池子；二是个人账户。这次建立门诊共济保障机制主要是两个“共济”，一个“大共济”，一个“小共济”。“大共济”是指建立门诊共济保障机制，在全市职工医保参保人群范围内实行共济保障；“小共济”是指个人账户家庭范围内共济。

　　四、“大共济”、“小共济”可以发挥什么作用？

　　从“大共济”看，通过调整统筹基金和个人账户计费结构后，统筹基金力量得以增强，统筹基金共济范围得以扩大，可以提高职工医保的社会共济保障水平。从“小共济”看，个人账户的使用范围扩展至家庭成员，可以提高职工医保的家庭共济保障水平。

　　五、建立门诊共济保障机制，给参保职工感受最直接、好处最大的是什么？

　　最直接、好处最大的是将参保职工普通门诊费用纳入统筹基金报销。

　　建立覆盖职工医保全体参保人员的门诊统筹制度后，参保人员在定点医疗机构发生的符合政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，可以纳入门诊统筹基金按规定报销。这些费用原来是靠个人账户解决。

　　六、门诊统筹待遇标准（2023年1月1日起）是什么？

　　一是起付标准：不高于2021年度我市全口径城镇单位就业人员年平均工资的1%。二是支付比例：政策范围的普通门诊医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，对不同等级的定点医疗机构设置差异化支付比例，在此基础上，退休人员待遇相应再提高10个百分点。三是最高支付限额：2021年度我市全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右。

　　七、门诊统筹待遇可以报销的钱从哪里来，是如何实现的？

　　科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，通过微调个人账户与统筹基金结构，增加的统筹基金用于建立职工医保门诊统筹保障机制，用调整出来的个人账户待遇置换门诊统筹待遇，实现制度转轨。

　　八、改进个人账户计入办法后，个人账户划账标准是多少？

　　一是在职职工：2023年1月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

　　二是退休人员：2023年1月1日起实行一年过渡期，退休人员个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。根据国家和省有关规定，及时调整完善我市个人账户计入办法。

　　九、扩大个人账户支付范围后，个人账户有哪些用途？

　　1.参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；

　　2.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；

　　3.参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等符合国家和省规定的相关保险的个人缴费；

　　4.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　十、个人账户不可以支付的范围有哪些？

　　个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　十一、门诊共济对老年人带来哪些好处？

　　好处一：在提升门诊保障水平，健全保障机制时，国家提出普通门诊统筹支付比例从50%起步。我市普通门诊医疗费用统筹基金支付比例不低于60%，比国家规定的支付比例高10个百分点，在此基础上，退休人员待遇相应再提高10个百分点。

　　好处二：参加职工医保的子女们的个人账户可以给自己的父母使用。

　　十二、参保人员在定点零售药店发生的药品费用可以报销吗，按什么政策报销？

　　支持外配处方在定点零售药店结算和配药。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障范围。建立处方流转平台，参保人员在定点零售药店发生的政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致。

　　十三、如何平稳做好改革前后待遇政策衔接？

　　1.职工医保门诊慢性病（原二类门特）继续按照《关于统一全市职工医疗保险二类门诊特殊病种有关政策的通知》（扬医保〔2021〕6号）执行，门诊特殊病（原一类门特）继续按照《关于统一全市基本医疗保险和生育保险有关政策的通知》（扬人社〔2013〕380号）等有关规定执行。根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）要求，结合实际完善全市统一的职工医保门诊特殊病政策。

　　2.参保人员同时发生门诊慢性病、门诊特殊病、普通门诊费用的，分别按照对应的待遇标准报销结算。

　　3.做好职工医保门诊统筹、门诊慢特病、住院待遇政策平稳衔接。对改革后门诊统筹待遇水平高于现有门诊慢性病保障水平的门诊慢性病病种，逐步由病种保障向费用保障过渡。

　　十四、加强基金监督管理有哪些措施？

　　强化对医疗行为和医疗费用的监管，依法查处门诊过度医疗、不合理用药等违法违规行为。加强基金稽核制度和内控制度建设。健全完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计，全面掌握个人账户使用流向和门诊医疗费用保障具体情况。将门诊统筹基金使用情况纳入定点医药机构和参保人员医保信用信息管理。将门诊医疗费用纳入全市统一的医保基金智能监控范围，完善智能监控系统知识库和规则库，健全门诊费用智能监控手段，充分运用大数据、人工智能等新技术，实现智能监控疑点早发现和早处理，保持打击欺诈骗保高压态势，提高基金综合监管水平，确保基金安全高效、合理使用。

　　十五、门诊共济保障机制从什么时间开始施行，《实施方案》及相关政策文件有哪些公开渠道？

　　门诊共济保障机制从2023年1月1日起施行。《实施方案》及相关文件将通过扬州市人民政府网站、扬州市医疗保障局网站及微信公众号向社会公开。