➤北京跨省异地就医备案登记表
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样表示例：
| 北 京 市 跨 省 异 地 就 医 备 案 登 记 表 | ||||||||
| 单位名称（章）： | ||||||||
| 统一社会信用代码（社保登记号)： | ||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 险种 | □.职工医保 □.城乡居民医保 □.离休统筹 □.超转人员 | |||||
| 人员类别 | □.异地安置退休人员 □.异地长期居住人员 □.常驻异地工作人员 | 登记类别 | □.新增 □.变更 □.取消备案 | 备案类别 | □.手工报销/直接结算 □.京津冀结算医院 | |||
| 社会保障号码 （身份证号） | 工作单位 | |||||||
| 参保地家庭住址 | 异地联系地址 | |||||||
| 联系电话1 | 联系电话2 | |||||||
| 跨省异地结算 统筹区 | 行政区划代码 | |||||||
| 委托代发银行名称 | 委托代发 银行账号 | |||||||
| 京津冀结算医院 | ||||||||
| 异地定点医疗机构名称 | 异地定点 医疗机构代码 | |||||||
| 本市定点 医疗机构名称 | 本市定点 医疗机构代码 | |||||||
| 本人签字 | 填表日期 | |||||||
| 单位经办人签字 | 联系电话 | 经办日期 | ||||||
| 经办机构： | ||||||||
| 办理日期 年 月 日，自办理备案登记次日起生效。 | ||||||||
| 经办人员： | 经办机构盖章： | 年 月 日 | ||||||
| 备注：1.当险种类别选择“职工医保”或“城乡居民医保”时,无需填写“异地定点医疗机构”相关栏目。 | ||||||||
| 2.当险种类别选择“离休统筹”或“超转人员”时，按原备案流程填写，最多选择两家异地定点医疗机构。 | ||||||||
