姓 名： 身份证号：
准考证号：
请在相应考试环节内打“√”，笔试 资格复审 面试
天数 | 日期 | 本人、家人及共同 居住人员是否存在发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状 | 是否有国内疫情中、高风险地区或国（境）外 旅居史 | 是否密切 接触人员 |
第1天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第2天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第3天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第4天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第5天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第6天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第7天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第8天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第9天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第10天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第11天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第12天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第13天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
第14天 |
| 是 否 | 是 否 | 是 否 |
从外地到考试城市的日期、出发地、途径地、交通方式（车次）、居住宾馆，请在右侧栏详细描述。（无此类情况填“无”） |
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考生承诺 | 本人承诺：以上所填内容真实、准确、完整，如隐瞒、漏报情况造成危及公共安全后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》、《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 | |||
