金城惠医保2023保险金申请标准及赔付比例

　　一、保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级以上基本医保定点医院住院所产生的医保报销范围内医疗费用(含门诊慢特病医疗费用)，经当地基本医疗保险、大病保险、医疗救助等社会医疗保险或公费医疗保险补偿后，保险公司按以下计算公式计算保险金(首次参保客户：1.2万元，连续参保客户：1.0万元，封顶线50万元)：

　　(1)若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)超过起付线的，保险金计算公式为：保险金 = 〔必需且合理的目录内医疗费用 -社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 - 任何第三方(包括任何商业医疗保险)已补偿金额〕×赔付比例

　　(2)若被保险人从其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)不超过起付线的，保险金计算公式为：保险金 = 〔必需且合理的目录内医疗费用 - 社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等已补偿金额 –起付线〕×赔付比例

　　二、保险期间内，被保险人因意外或疾病，在二级及二级以上基本医保定点医院住院所产生的医保报销范围外的医疗费用，包含乙类个人自付费用、丙类费用及目录外个人自费费用，保险公司按以下计算公式计算保险金(首次参保客户：1.7万元，连续参保客户：1.5万元，封顶线50万元)：

　　(1)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)超过起付线的，保险金计算公式为：保险金 = 〔目录外必需且合理的医疗费用 -社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录外必需且合理医疗费用已补偿金额- 任何第三方(包括任何商业医疗保险)已补偿金额〕×赔付比例

　　(2)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)不超过起付线的，保险金计算公式为：保险金 = 〔目录外必需且合理的医疗费用 -社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录外必需且合理医疗费用已补偿金额–起付线〕×赔付比例

　　三、保险期间内，被保险人经指定医疗机构的专科医生(释义见后“特定高额药品费用申请及给付”)诊断并开具处方，在本产品约定的医院、药店购买和使用本产品约定的特定药品，对于该被保险人因此支出的必需且合理的该特定药品费用，保险公司按以下计算公式计算保险金(起付线0，封顶线100万元)：

　　(1)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)超过起付线的，保险金计算公式为：保险金 = 〔特定药品医疗费用 -社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录内、目录外必需且合理医疗费用已补偿金额- 任何第三方(包括任何商业医疗保险)已补偿金额〕×赔付比例

　　(2)若被保险人从任何其他途径已获得的医疗费用补偿金额(不包含社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助已补偿金额)不超过起付线的，保险金计算公式为：保险金 = 〔特定药品医疗费用-社会基本医疗保险、公费医疗、大病保险、医疗救助等对于目录内、目录外必需且合理医疗费用已补偿金额–起付线〕×赔付比例

　　四、质子重离子医院医疗费用：

　　索赔申请书、被保人身份证明、在具备质子、重离子治疗资质的医保定点医疗机构出具的就医发票、附有病理显微镜检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书、门急诊病历复印件、出院小结。

　　五、被保险人在保障生效前(2023年1月1日)前已确诊或在保障生效前已入院治疗在保障生效后确诊四类重大既往症疾病中1种或几种，并因该既往症导致在保险期间内发生的医疗费用，在上述责任中赔付比例统一为25%。

　　六、关于异地报销的约定

　　对于符合基本医保转诊备案或常住(驻)异地备案的参保人员，在甘肃省外医疗机构(仅限中国大陆境内的二级以上社会医疗保险定点医院)就医，可正常申请理赔;对于未经转诊备案或转诊备案手续不符合兰州市基本医保异地就医规定的参保人员，在甘肃省外定点二级以上医院就医，所产生的医疗费用(保障责任一、二)报销比例为25%;在非社会医疗保险定点二级以上医院所产生的医疗费用(保障责任一、二)不予报销。