责任一、责任二保险责任计算

　　保单生效期内，参保人可以在治疗结束后，通过医保结算单(四川省医疗保险结算单，样式见下方附件)上字段按照下面责任一和责任二理赔金额计算方式了解此次治疗费用是否达到报销标准;

　　(责任三、责任四全自费特定高额药品费用没有免赔额，即只要符合保险责任可直接申请理赔)。

　　责任一理赔金额=(①医疗费用总额-②基金支付总额-③自费费用-④超限价费用-剩余年免赔额)*75%

　　责任二理赔金额=【全自费(③自费费用+④超限价费用)-剩余年免赔额】*30%

　　附件：四川省医疗保险结算单样式

　　拓展阅读：责任一二三是什么？

　　(一)责任一：医保范围内个人自付医疗费用

　　保险期间内，参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医药机构发生的住院、门诊特殊疾病、单行支付药品、高值药品费用，经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后，属于基本医疗保险目录范围内由个人支付的部分，扣除年免赔额(连续参保人群免赔额为：0.8万元;首次或非连续参保人群免赔额为：1.5万元)后按75%的比例赔付。

　　(二)责任二：医保范围外个人自费医疗费用

　　保险期间内，参保人因疾病或意外在基本医疗保险定点医疗机构发生的住院和门诊特殊疾病医疗费用，经基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、城乡居民大病保险、医疗救助等结算后，不属于基本医疗保险目录范围，应由个人支付的全自费费用和超限价费用(包括医保不予报销的自费药品、自费诊疗项目、自费医用耗材、自费医疗服务设施)，扣除年免赔额(连续参保人群免赔额为：1.3万元;首次或非连续参保人群免赔额为：1.5万元)后按30%赔付。

　　本项责任范围内的药品(不包含已经责任三《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》、责任四《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》理赔的药品)、耗材、供体、检查检验等项目中，单次就医单一项目纳入本项责任范围的费用以10万元为限，超出10万元的部分不纳入本项责任范围。单一项目指的是：同一次就医费用清单中同一项目名称或同一项目编码则视为单一项目，单一项目金额=项目单价*项目数量

　　(三)责任三：国内全自费特定高额药品费用

　　保险期间内，参保人由二级及以上基本医疗保险定点医疗机构的专科医生开具处方，在约定医院或约定药店购买符合《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》限定支付范围内的药品费用，按照约定的比例(非既往症人群赔付比例为：75%;连续参保既往症人群赔付比例为：30%;首次或非连续参保既往症人群赔付比例为：0%)赔付。

　　本项责任中，保险公司对《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》中同一药品单次或多次累计赔付金额达到该药品年赔付限额时，不再针对该药品给付保险金，具体详见《2024年度“惠蓉保”国内全自费特定高额药品目录》及说明。

　　以上三项责任累计赔付金额合计以200万元为限，当单次或多次累计赔付金额达到200万元时，保险公司对该参保人的以上三项保险责任终止。

　　(四)责任四：海外全自费特定高额药品费用

　　保险期间内，参保人由海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院的专科医生开具处方并在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院使用符合《2024年度“惠蓉保”海外全自费特定高额药品目录》限定支付范围内的药品费用，按照约定的比例(非既往症人群赔付比例为：75%;连续参保既往症人群赔付比例为：30%;首次或非连续参保既往症人群赔付比例为：0%)赔付。

　　保险公司对本项责任累计赔付金额之和以30万元为限，当累计赔付金额之和达到30万元时，保险公司对参保人的该项保险责任终止。

　　报销范围及比例、约定名单：点击查看