2024年宁波市区城乡居民医保参保人员就医结算问答
一、城乡居民参保后可享受什么样的门诊医疗待遇？
参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，根据就诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例分担,不设起付线，但设有最高支付限额。最高支付限额以上部分费用，由个人自付。门诊医疗待遇具体见下表：
已纳入医保结算范围的高等院校医务室，可以接待本校参保学生的门诊就医，待遇结算标准按社区医院享受。
二、城乡居民参保后可享受什么样的住院医疗待遇？
参保人员住院发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分由个人自付，起付线以上最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例分担，最高支付限额以上由个人自付。住院医疗待遇具体见下表：
年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线部分个人自付不超过1200元）。
门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时不设置起付线。自2023年2月起，家庭病床不设起付线，其他待遇同住院待遇。
三、什么叫门诊特殊病种治疗项目治疗，参保人员可享受什么样的门诊特殊病种项目治疗待遇？
门诊特殊病种治疗具体项目有以下9类：（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗；（9）癫痫治疗。
门诊特殊病种治疗项目治疗的医疗待遇仅限于门诊治疗形式。参保人员在指定医疗机构门诊进行特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算，最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例分担，最高支付限额以上部分由个人自付。门诊特殊病种治疗医疗待遇具体见下表：
四、哪些属于慢性病门诊病种，参保人员可以享受什么样的慢性病门诊治疗待遇？
慢性病门诊病种有以下12种：高血压、糖尿病、肺结核、冠心病、支气管哮喘、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、类风湿关节炎、阿尔茨海默病、精神分裂症（情感性精神病）。上述12种慢性病病种中，已纳入我市基本医保基层医疗卫生机构门诊特殊病种范围的，其待遇标准、用药、就医管理办法等按门诊特殊病种现行规定执行。我市城乡居民基本医保参保人在定点基层医疗卫生机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心〔站〕、村卫生室等）就医发生的政策范围内慢性病相关用药、诊疗的门诊医疗费用，医保基金支付比例从60%提高至65%，其他医疗费用的医保基金支付比例不变。城乡居民基本医保参保人员可在定点基层医疗卫生机构直接配取慢性病治疗药品，也可凭定点基层医疗机构外配处方到我市定点零售药店购药，并享受慢性病门诊待遇。在宁波市外定点基层医疗卫生机构发生的政策范围内慢性病门诊费用按照现行异地就医政策执行。
五、哪些医院是三级医院？什么样的医院叫社区医院？
市区目前按三级医院结算的医院有17家：宁波大学附属第一医院、宁波市第二医院、宁波市医疗中心李惠利医院、宁波大学附属人民医院（鄞州人民医院）、中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院（113医院）、宁波市中医院、宁波市妇女儿童医院、宁波市康宁医院、宁波市康复医院、宁波明州医院、宁波市眼科医院、宁波第五医院（宁波肿瘤医院）、宁波市第六医院、宁波市鄞州区第二医院（宁波市泌尿肾病医院）、宁波市北仑区人民医院、宁波市精神病院（宁波市民康医院）、宁波鄞州中医院。其中三级甲等医院有9家：宁波大学附属第一医院、宁波市第二医院、宁波市医疗中心李惠利医院、中国人民解放军联勤保障部队第九〇六医院（113医院）、宁波市中医院、宁波市妇女儿童医院、宁波大学附属人民医院（鄞州人民医院）、宁波市康宁医院、宁波市眼科医院。
社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心，每个街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心。参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站就医，享受的医保基金支付比例比三级医院高。
既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。
六、参保后是否所有的药品和治疗都可以使用？
参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为1%或3%，乙类医疗服务项目个人自付比例一般为5%至10%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量;出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。
七、医疗费累计如何计算？
一个医保年度内每次结算的医疗费累计计算，因使用乙类药和乙类医疗服务项目（医用材料）个人按规定先自付的费用，医保基金支付范围之外的自费费用，院外检查（治疗）费用，不计入年度医疗费累计及住院起付线累计。
八、是否所有情况下看病都属于医保支付范围？
按《社会保险法》第31条规定，下列医疗费不纳入医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费。
九、参保后如何看病就医
参保人员可选择宁波市任何一家医保定点医院进行门诊、住院治疗，或在门诊特殊病种指定治疗医院进行门诊特殊病种治疗。参保人员应持本人医保电子凭证或社保卡在全市范围定点医院直接结算。急诊住院未及时使用医保电子凭证或社保卡的，应在72小时内到医院补办登记。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。
参保人员门诊（含部分门诊特殊病种治疗药品）就医中需要到药店进行处方外配的，可要求医院出具外配处方并加盖外配处方专用章，然后参保人持外配处方到医保定点药店进行药品外配(处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天)，按出具处方的定点医院类别享受相应的门诊医疗待遇，处方外配发生的医疗费列入参保人员医疗费用累计。参保人员不能直接到药店购买处方药。
十、一些特殊情况如何办手续？
参保人员因病需进行下列治疗的，应事先备案手续。
十一、参保后可以在外地看病吗？
参保人员到外地（宁波市外）就医，分以下几种情况：
1.浙江省内临时就医：参保人员在浙江省内其它城市医保定点医疗机构临时就医的，无需办理备案，可直接刷卡就医结算，医保基金支付比例在我市医保待遇基础上，下浮10个百分点。
2.因病需转浙江省外就医：由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由定点医院职能部门通过医保系统，为参保人员代办备案手续。转外地就医可转往浙江省外中国境内当地医疗保险定点医疗机构，一次备案有效期为12个月，期间参保人员可多次到转外就医地就医。若转往医院无条件治疗，参保人员可转往当地其他定点医院治疗，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。有效期满若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到宁波全大市内就近的参保关系所在地的医保经办机构直接办理转外地就医手续，也可通过手机浙里办APP办理转外地就医手续，不需重新开转外就医备案表。
转浙江省外普通门诊（住院）发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，按以下两种情况在我市医保待遇基础上下浮医保基金支付比例。
一是跨省异地转诊人员按规定办理转外就医备案，或出院结算前按规定申请补办本次住院备案登记手续的，基金支付比例下浮10个百分点；
二是跨省其他临时外出就医人员或未在出院结算前办理备案登记手续的人员，基金支付下浮20个百分点。
3. 长期异地居住备案手续办理：参保人员长期异地居住（3个月以上）的，可以申请办理异地长期居住人员备案。
办理长期异地居住备案时，参保人员可应持社保卡到宁波全大市内就近的医保经办机构办理备案手续（现场填写《基本医疗保险参保人员异地就医备案表》），也可通过手机浙里办APP办理备案手续。办理备案手续后，可在备案居住地的医保定点医院范围内自行选择就医。办理备案时可自行确定备案起效时间（起效时间不早于备案时间），起效后可享受异地定点就医待遇。长期异地居住备案起效后3个月内不可撤销。有效期满后，参保人员由异地返回时，可持《基本医疗保险参保人员异地就医备案回执单》、社保卡到医保经办机构办理异地定点就医备案撤销手续，也可通过手机浙里办APP办理备案撤销。
参保人员办理异地长期居住人员备案转外地就医（含长期异地居住就医）备案的，就医地区域范围为当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。
参加城乡居民医保的大学生在浙江省内其他城市医保定点医疗机构就医的，无需办理备案，可直接刷卡就医结算，其医疗费按在宁波市相同级别医院就医的待遇结算。
十二、医疗费如何结算？
参保人员就医发生的医疗费，定点医院将属于医保基金支付的费用按规定记账后与医保经办机构结算；属于参保人员个人负担的由个人用现金支付。住院时个人按规定先预付一定金额的预付金，出院结算时多退少补。
参保人员在办理转省外就医或长期异地居住就医备案手续后，在省内异地联网结算定点医院就医凭本人社保卡直接就医结算住院及普通门诊、门诊特殊病种医疗费，在省外异地联网结算定点医院就医凭本人社保卡直接就医结算住院及普通门诊医疗费（门诊医疗费能否直接结算，根据就医地医疗机构实际开通情况）。其他各种情况无法直接结算医疗费的，先由个人垫付再到参保所在地的医保经办机构申请零星报销。
十三、医疗费如何零星报销？
参保人员因转外地就医、长住外地定点就医、本地急诊等原因，在定点医疗机构未能直接结算而由个人全额垫付医疗费的，在结算票据出具的12个月内，按规定到就近区（县、市）医保经办机构或通过浙里办APP申请零星报销。申请零星报销时，参保人应携带:
1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；委托他人办理的提供双方身份证件原件；
2.医疗费用发票原件（含电子票据）；
3.报销门诊费用时：门诊病历及医疗费用清单原件或复印件。报销住院时：住院费用汇总明细清单原件或复印件（加盖医院收费章）；出院记录原件或复印件；
4.申请外伤医疗费报销的提供外伤经过情况说明原件一份；
5.申请因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的医疗费报销的提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份。
十四、医疗费中哪些需要个人负担？
医疗费个人负担包括个人自费和个人自付。
个人自费是指不列入基本医疗保险支付范围，按规定需由参保人员个人支付的医疗费用及其他费用。
个人自付是指列入基本医疗保险支付范围，按规定需由参保人员个人支付的医疗费用，包括乙类医疗费个人按比例先行自付的费用、起付标准内由个人自付的费用、进入统筹基金支付后个人按比例自付的费用，以及最高支付限额以上医保基金不予支付的部分。
十五、育龄妇女参保后，生育医疗费能报销吗？
待遇享受期内的育龄妇女发生的生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费），按城乡居民医保待遇享受。已享受城乡居民医保生育医疗待遇的，不重复享受职工未就业配偶的生育定额补偿待遇。
参保人员享受生育医疗待遇以《出生医学证明》中新生儿出生日期对应的城乡居保年度和对应的参保人员类别确定。
十六、社保卡、医保电子凭证能给其他人就医使用吗？
参保人员有不按政策规定将本人社保卡、医保电子凭证供他人使用或冒用他人社保卡、医保电子凭证等行为，及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
市区医保政策咨询电话：
0574-12345（工作时间）
医保投诉、举报电话：
0574-87320240（工作时间）
