______________人力资源和社会保障局：
本人_______，于_______在工作中受伤，因身体原因，行动不便，现委托_______前往贵局申报工伤、申请劳动能力鉴定等事宜，请贵局予以方便、支持。
受委托人姓名：______________
性别：_______
联系电话：______________
工作单位及职务：______________
经常居住地：______________
委托权限：申报工伤认定、领取工伤结论书等。
委托人：______________
日期：_______年____月____日
受委托人：______________
日期：_______年____月____日
委托代理合同签订注意事项
(一)、详细听取受伤职工事发经过陈述，并作相应谈话记录，并要求委托人签字，主要记录以下内容：
1、受伤职工身份情况;
2、用工单位的大致情况(一般能说出单位名称);
3、何时建立劳动关系，有无签订劳动合同，有无办理工伤保险;
4、工作岗位及相关职责;
5、工资报酬及培训情况;
6、劳动保护及相关防护措施;
7、发生工伤事故的时间、地点、原因、受伤部位;
8、治疗过程，住院时间、医疗费支付情况，受伤后用人单位态度及意见;
9、受伤职工家庭成员及大致情况;
10、受伤职工本人的要求及期望。
(二)、核对相关病历、医院证明是否医疗终结，是否存在过医疗情形。
(三)、到事故现场作调查与核对，并查明以下内容(路程较远的，应在办理委托手续后进行)：
1、用工单位的名称、单位或工程项目负责人的姓名及联系电话;
2、单位开办时间事工程的开工时间、竣工时间(应与受伤职工的第一次上班及受伤时间相吻合);
3、工程发包单位诉讼，便于以后财产保全时暂扣工程款;
4、与目击证人(工友)取得联系，并留下联系方式，以便作调查笔录;
