年 月 日 时, xxx与xxx 发生纠纷，在、、、、、、,xxx给xxx身体造成伤害。案件发生后,xxx住院治疗,出院后经法医鉴定xx伤x级;xxx被羁押在xxx看守所。
案件发生后,xxx的家人多次主动向我们赔礼道歉,并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议:xxx(伤害方)一次性赔偿xxx(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币xxx x元(大写:x x x x元)。
因此,我们同意对xxx予以谅解,不再追究xxx的刑事责任,请求司法机关给予xxx改过自新的机会,免于追究xxx的刑事责任。
此致
受害人:xxx
xxxx年xx月xx日
