一、凡参加我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，符合规定门诊慢性病病情指征或基本条件人员（以下简称门诊慢性病参保人员）的门诊治疗，适用本办法。
二、我市纳入门诊慢性病病种范围有：恶性肿瘤放化疗、异体器官移植抗排异、肝硬化(失代偿期)、糖尿病、Ⅱ期以上高血压、系统性红斑狼疮、肺结核、精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症）、帕金森病综合症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型）、急性脑血管疾病后遗症、癫痫病、地中海贫血、重症肌无力、伊文氏综合症、干燥综合症、慢性肾功能不全（非透析）等。上述20个病种纳入《信阳市基本医疗保险门诊慢性病表》（附件）。全省重特大疾病保障范围内的门诊病种，不再纳入门诊慢性病种范围。
三、原新型农村合作医疗纳入、而此次没有纳入的门诊慢性病种，其原慢性病人员待遇继续执行，但“只出不进”，不再受理新的申报。
四、基本医疗保险门诊慢性病的申报、鉴定工作，原则上每年6月或12月进行。为保证鉴定和审批工作公平、公正，申报资料凭近两年内二级及以上公立医疗机构住院病历复印件、社会保障卡、身份证，由个人提出申请，填写《基本医疗保险门诊慢性病审批表》，报当地医疗保险经办机构，再由经办机构对照条件筛选，然后将申报材料封闭由随机组合的专家进行统一鉴定，符合条件者方可享受基本医疗保险门诊慢性病医疗待遇。患恶性肿瘤、异体器官移植抗排异的参保人员凭化验、病检及CT检查报告单和近期住院病历等相关资料，可随时申报门诊慢性病医疗待遇。同一参保人员申报的门诊慢性病种不得超过3个。
五、对符合门诊慢性病认定条件的人员可以配发慢性病就医证卡，实行动态管理，原则上治疗期一年内有效。医疗保险经办机构定期对门诊慢性病参保人员进行抽查，每年组织一次复查。对病情不再符合门诊慢性病基本条件和指征的，经办机构将取消其相关待遇。
六、门诊慢性病实行定点管理，参保人员应选择一家定点服务机构进行门诊治疗，定点服务机构要建立基本医疗保险门诊慢性病病历档案，严格遵守城乡基本医疗保险政策，做到针对性治疗、合理检查、合理用药、合理收费，完整记录其病情变化及诊治情况。各种药品及诊疗费用及时录入微机，数据及时上传医疗保险经办机构。各种检查、处方要单独开具，载入档案。在门诊慢性病病种（含并发症）范围内合理用药，能选用廉价药品的不得使用昂贵药品。不得滥用辅助治疗或同时采用多种治疗，不使用与认定病种无关的药品。
七、门诊慢性病参保人员发生的符合规定纳入统筹基金支付的慢性病门诊医疗费用，统筹基金支付70％，其他30％由个人负担，不再承担乙类药品首自付费用，属于统筹基金支付的费用，由定点服务机构结算。除恶性肿瘤患者的门诊放化疗费用按项目结算外，其他门诊慢性病种的门诊治疗费用，由医保经办机构对各定点服务机构实行定额结算。门诊慢性病参保人员每月定额须当期使用，不可累计使用。医保经办机构每三个月与各定点服务机构结算一次医疗费用。
八、门诊慢性病参保人员住院，门诊统筹基金支付的合规医疗费用要与其住院医疗费用合并计算，超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用由大额医疗保险解决。
九、门诊慢性病参保人员在门诊治疗期间，发生的规定病种以外的其他病种的治疗费用，统筹基金不予支付。
十、门诊慢性病参保人员在门诊慢性病的治疗有效期内，不得擅自更换定点服务机构。治疗期满需要更换定点服务机构的，在规定时间内，由本人或者委托其亲属或者其所在单位提出申请，经医保经办机构签署意见同意后，方可更换。更换定点服务机构后，原定点服务机构应当将其门诊慢性病病历档案退还给参保人员，由参保人员移交给新的定点服务机构。
十一、门诊慢性病患者应到定点医疗机构诊治，并出示社会保障卡、身份证，自觉接受医务人员身份核对。不得将社会保障卡转借他人，如转借他人，一经发现，追回套取资金，并取消其门诊慢性病资格。
十二、定点医疗机构医保管理人员和接诊医务人员是病人身份信息核对的直接责任人，要增强责任意识，避免冒名顶替行为发生。
十三、为加强对基本医疗保险门诊慢性病治疗工作的监督管理，医疗保险经办机构应组织工作人员对承担基本医疗保险门诊慢性病工作的定点服务机构和门诊慢性病参保人员进行定期检查或抽查；对弄虚作假、徇私舞弊、骗取医疗保险统筹基金等违规行为的，将依照信阳市基本医疗保险有关规定给予严肃处理。
信阳市基本医疗保险门诊重症慢性病病种及月定额 标准单位：元
序号 | 病 种 | 病 情 指 征 或 基 本 条 件 | 月 定 额 | |
1 | 恶性肿瘤放化疗 | 基本条件：CT、MRI检查及经化验、病检确认为恶性肿瘤的。 鉴定标准：1、有关的X线、核磁、B超等影像学检查提示有占位性病变者。2、有关活组织检查、病理检查的报告。3、有关的手术、放疗、化疗的证明。4、肿瘤发现或手术后5年内需放、化疗者。5、急、慢性白血病有原始的骨髓象支持或住院病历(若无骨髓细胞学检查，可以骨髓组织活检结果代替)。 | 按比例实报 | |
2 | 异体器官移植抗排异 | 条件与标准：符合第1条或第2条，同时具备第3条可确认 1、手术鉴认和B超探测原肾功能丧失、移植肾明确者。 2、X光检查或其它辅助检查证实骨或骨髓行移植术者。 3、须持有医院关于脏器、骨或骨髓移植术的证明及病历(包括术前、术中、术后材料)。 | 1年内 | 4200 |
1～3年 | 2800 | |||
3年以上 | 2300 | |||
3 | 肝硬化(失代偿期) | 基本条件：门脉梗阻或门脉高压引起脾大，脾机能亢进及腹水，肝功能损害所引起的血浆蛋白降低、水肿，黄疸或肝性脑病等。 鉴定标准 ： 1、肝功能损害，血浆白蛋白降低，凝血酶原时间延长； 2、B超肝实质回声不均匀增强，肝表面不光滑或凸凹不平，有结节状改变。门静脉主干内径≥13mm； 3、CT检查肝裂增宽、尾叶增大，比例失调，食管钡透或胃镜检查有食管或胃底静脉曲张，腹腔镜或病理检查有肝硬化表现。 | 260 | |
4 | 糖尿病 | 基本条件：Ⅱ型糖尿病（Ⅰ型糖尿病除外），有明确的糖尿病病史资料，饮食控制无效。 鉴定标准：1、合并感染是指皮肤溃烂或肢体坏疽迁延三个月以上，迄今未愈者。 2、心脏并发症须冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少>70%(已做冠脉搭桥手术或支架植入术者除外)，或具备以下两项条件以上：(1)半年内有心衰并心功能三级的住院资料；(2)半年内的X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大；(3)半年内有心绞痛或心肌梗塞并经心电图证实或有相关住院资料。 3、肾脏并发症须具备以下二项条件：(1)有进入肾功能不全期病史资料；(2)有近三个月内血清肌酐>178μmol/L 、尿素氮>14.3mmol/L检验单，尿常规化验两次蛋白大于“++”或管型大于“+”。4、脑并发症须具备以下两项条件：(1)有脑出血或脑梗塞的住院病史资料(包括CT、MRI影像结果)；(2)目前半身不遂、语言不利、生活不能自理。5、眼并发症须具备以下两项条件：(1)眼底检查糖尿病视网膜病变三期(出现棉絮状渗出)以上；(2)近半年内眼底荧光素造影检查证据。 | 260 | |
5 | Ⅱ期以上高血压 | 基本条件：有明确的原发性高血压病史资料，不同时间测血压三次以上舒张压≥110mmHg，收缩压≥180mmHg。 鉴定标准： １、心脏并发症须冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少>70%(已做冠脉搭桥手术或支架植入术者除外)，或具备以下两项条件以上：(1)半年内有心衰并心功能三级以上（含三级）的住院资料；(2)半年内的X线或超声心动图检查证实有明显左心室扩大；(3)半年内有心绞痛或心肌梗塞并经心电图证实或有相关住院资料。 2、脑并发症须具备以下两项条件：(1)有脑出血或脑梗塞的住院病史资料(包括CT、MRI影像结果)；(2)目前半身不遂、语言不利、生活不能自理。 3、肾脏并发症须具备以下三项条件；(1)有进入肾功能不全期病史资料；(2)有近三个月内血清肌酐>170μmol/L的检验单; (3)有近三个月内尿素氮>14.3mmol/L检验单。 4、眼并发症须具备以下两项条件：(1)既往病史及近三个月内均有高血压性眼底出血或渗出；(2)有眼底荧光素造影证据或明确的眼底照像。 | 140 | |
6 | 系统性红斑狼疮 | 基本条件 ： 1、长期低热 活动时可有高热。 2、有多形性皮疹、皮损和粘膜损害。 3、有关节疼痛或功能障碍，有肌痛，压痛，肌炎。 4、有不同程度肾损害。 5、有心血管表现，如：心包炎、心肌炎、心内膜炎、心率失常。 6、有慢性贫血。 7、消化系统有食欲减退，恶心、腹泻等。 鉴定标准： 1、多形性红斑。 2、口腔溃疡。 3、光过敏 4、关节炎 5、浆膜炎6、肾脏病变 7、神经病变 8、血液学疾病 9、免疫学疾病 10、抗核抗体 11、符合四项以上者可诊断。 | 140 | |
7 |
肺结核 | 鉴定标准； 1、涂阳活动性肺结核病诊断标准： (1)初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性； (2)1次涂片阳性加1次培养阳性； (3)虽一次阳性，但经病案讨论或主管专业医师确认，胸片显示有活动性肺结核病变阴影。 2、涂阴活动性肺结核病的诊断标准： (1)必须具备的指标： ①至少三份痰标本涂片镜检抗酸杆菌阴性 ②符合活动性肺结核病变的胸部X线表现（有或无肺结核临床症状）； ③临床上可排除其它非结核性肺部疾患。 (2)辅助指标： ①结核菌素（PPD5TU）皮肤试验强阳性； ②血清抗结核抗体阳性； ③痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性； ④肺外组织病理检查证实结核病变。 | 140 | |
8 | 精神病（精神分裂症、狂躁抑郁症） | 条件与标准： 1、精神分裂：存在思维、情感、感知、行为障碍、人格改变；狂躁抑郁症：典型三联征或符合《躁郁症的临床诊断标准》。 2、病程在三个月以上。 3、能排除其它原因引起的精神障碍。 | 220 | |
9 | 帕金森病综合症 | 条件与鉴定标准： 1、中老年发病，缓慢进行性病程。 2、四项主征：静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍。 3、左旋多巴治疗有效。 4、患者无眼外肌麻痹，小脑体征，椎体外系损害和肌萎缩等。 | 110 | |
10 | 类风湿性关节炎 | 条件与鉴定标准： （1）晨僵持续每天至少1小时，至少6周；（2）有3个或3个以上关节肿胀，至少6周；（3）腕、掌指、近指关节肿胀至少6周；（4）对称性关节肿胀至少6周；（5）有皮下类风湿结节；（6）X线摄片改变：骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙；（7）类风湿因子（1：400以上）阳性。（5）——（7）条必具备1条，且（1）——（4）具备3条。 |
140 | |
11 | 强直性脊柱炎 | 条件与鉴定标准； （1）腰、背疼痛的病程持续三个月以上，疼痛随活动改善，但休息不减轻；（2）腰椎在前后和侧屈方向活动受限；（3）胸廓扩展范围小于2.5-75px;（4）影像学改变：双侧骶髂关节炎Ⅱ级及以上，或单侧骶髂关节炎Ⅲ级以上。具备（4）并分别附加（1）-（3）条中的任何一条。 | 140 | |
12 | 阻塞性肺气肿（肺源性心脏病）
| 阻塞性肺气肿 基本条件：气流受限是进行性发展，需长期预防和治疗。 鉴定标准：1、肺功能检查提示慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级或Ⅱ级以上（即FEV1/ ＜70%,并或不并FEV1＜80%预计值）。 2、影像学检查：胸部X线或胸部CT检查提示肺气肿改变。 3、病史：长期吸烟、职业粉尘化学物质接触、空气污染等高危因素，慢性支气管炎等病史。具备以上条件1或2+3或1+其他 肺源性心脏病 1、有慢性阻塞性肺疾病、慢性气管炎、肺气肿或其他胸肺疾病病史。 2、有肺动脉压增高，右心室增大或右心功能不全的征象。如：颈静脉怒张，剑突下心脏搏动增强，肝大压痛，颈静脉反流征阳性及双下肢水肿等。 3、心电图、X线胸片。超声心功能图有肺动脉增宽，右心增大，肥厚的征象。 | 140 | |
13
| 冠状动脉粥样硬化性心脏病（非隐匿型者） | （包括心绞痛、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常及猝死型） 条件与标准： 1、有急性心肌梗塞心率失常的病史； 2、遗留有心肌梗塞的心电图改变或冠脉造影、放射性核素心肌关注显像有陈旧性心梗的证据； 3、冠状动脉造影显示一支以上动脉直径减少>70%或近半年内发生三级以上心绞痛并经心电图证实或有相关住院资料。 4、一年内发生急性心肌梗塞，并有冠脉造影或心电图、心肌酶等住院资料。已做冠脉搭桥手术或支架植入术者除外 。 | 280 | |
14 | 急性脑血管疾病后遗症 | 基本条件：全瘫卧床不起或半身不遂、言语不利、生活基本不能自理。 鉴定标准：有急性脑血管疾病病史并经MRI或CT证实，且目前具备以下两项条件： 1、肢体功能明显障碍，单侧肌力三级以下，肌张力亢进，肢体协调功能障碍。 2、语言功能障碍，吐字不清，单字发音不清或智力障碍。 | 210 | |
15 | 癫痫病 | 基本条件：1、部分性发作。有单纯部分性发作和复杂部分性发作。部分性发作继发全面发作。 2、全面发作。有全面性强直、阵挛性发作、失神发作、强制性发作、肌阵挛发作、失张性发作、 3、癫痫持续状态。 鉴定标准：根据发作的临床表现特征（发作性、短暂性、复发性和刻极性）。癫痫发作的临床表现形式，以及脑电图检查发现有痫样放电表现。 | 110 | |
16 | 地中海贫血 | 病情指征、基本条件： 1、外周血红蛋白<60l,呈小细胞低色素性贫血。< span=""> 2、血红蛋白电泳显示HbF显著提高，超过40%。 3、基因诊断出现异常 4、骨髓象呈荭缩瞧系统增生明显活跃。 | 480 | |
17 | 重症肌无力 | 病情指征、基本条件 1、辅助检查（肌电图、新斯的明试验、AchR抗体滴度等）确诊。 2、病情呈慢性进展。累及重要器官（如呼吸肌）或全身，不包括仅累及眼外肌型。 | 300 | |
18 | 伊文氏综合症 | 病情指征、基本条件 1、有黄疸贫血等征象，Coombs试验阳性，ANA阳性。 2、血小板<25×109>10×109/L,全身广泛出血，外伤处出血不止。 3、脾脏肿大、同时合并各脏器出血。 | 300 | |
19 | 干燥综合症 | 病情指征、基本条件 1、相关免疫检查：血细胞分析，尿液分析，抗核抗体，抗dsDNA抗体，ＥＮＡ抗体谱，补体C3C4检查； 2、化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、肝功能、C反应蛋白，必要时相关免疫检查。 3、按照现行国际或国内标准认定。 | 300 | |
20 | 慢性肾功能不全（非透析） | 基本条件：终末期尿毒症以及难以纠正的高血容量、水肿、心衰或高钾血症和严重代谢性酸中毒。 鉴定标准：1、贫血、高血压、尿化验异常(蛋白、管型、红细胞)。2、BUN≥32mmol/L ，Cr≥707.2mmol/L。
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