关于进一步规范门诊慢特病申请流程的通知
并医险中心字〔2023〕95号
各县（市、区）医保经办机构、各有关定点医疗机构、参保人：
为进一步规范我市门诊慢特病申请流程，根据市医保中心《关于下放门诊慢特病认定工作的通知》（并医险中心字〔2022〕108号）要求，结合前期调研结果，现将有关事项通知如下：
一、申报时间
（一）非定额门诊慢特病，随时受理，即时享受待遇。
（二）定额门诊慢特病每月1-20日受理本周期内待遇享受人员申请资料，次月享受待遇。
（三）定额门诊慢特病每月21日以后受理的申请资料进入下一认定周期。
二、认定医院
统一职工、城乡居民医保门诊慢特病认定医院，参保人可根据自身情况就近选择认定医院进行认定。（具体名单见附件）
三、申报流程
（一）非定额门诊慢特病
1.参保人持门诊或住院确诊病历资料到认定医院医保部门提出申请，医院医保部门出具病种鉴定建议，由责任医师认定；
2.参保人持《太原市基本医疗保险门诊慢特病种待遇认定申请表》（以下简称《申请表》）及相关材料到责任医师处认定；
3.责任医师查阅病历及病情资料，认定合格并签署意见。参保人凭《申请表》返回医院医保部门。医院医保部门核定《申请表》及参保人信息，进行信息录入（即时录入），发放《门诊慢特病待遇手册》，参保人享受待遇；
4.责任医师认定不合格，签署意见，当面告知参保人。参保人可根据责任医师建议，补充相关材料后再次提交。
（二）定额门诊慢特病
1.参保人持门诊或住院确诊病历资料到认定医院医保部门提出申请，医院医保部门出具病种鉴定建议，由责任医师认定；
2.参保人持《申请表》及相关材料到责任医师处认定；
3.责任医师查阅病历及病情资料，认定合格并签署意见。参保人凭《申请表》返回医院医保部门；
4.医院医保部门核定《申请表》及参保人信息，整理参保人申请病历材料，提供交接凭证；
5.医院医保部门根据收取病种情况，21日-25日组织院内专家组开展复核，签署审核意见；
6.审核合格，医院医保部门录入参保人信息（从次月1日开始享受待遇）。院内公示5个自然日。通知参保人领取《门诊慢特病待遇手册》，享受待遇，本院病历资料退回参保人，非本院病历资料由认定医疗机构保存2年；
7.审核不合格，医院医保部门通知参保人，告知不合格原因，将病历资料退回。
四、待遇核查
市医保中心定期开展门诊慢特病待遇核查，采用“双随机一公开”抽查方式，根据病种申报数量，按每个病种5%比例抽取进行核查。发现降低准入条件享受待遇的，暂停该人员病种待遇，收回相关医保统筹费用，认定医疗机构和责任医师依据服务协议进行相应处理。
五、其他要求
（一）各认定医院要按照（并医险中心字〔2022〕108号）通知及本文件要求，制定本院门诊慢特病管理相关制度，于2023年10月31日前报回市医保中心待遇服务科备案。
（二）责任医师及专家组要严格把握准入标准，做到公开、公平、公正。
（三）原则上本院住院患者出院时符合门诊慢特病准入标准的优先在本院办理，不得推诿。
（四）每个年度内，认定医疗机构无理由推诿患者，投诉3次及以上者，经市医保中心核实投诉成立，上报医保行政部门予以公开通报。
太原市医疗保险管理服务中心
2023年10月20日
