1.特殊药品评估认定表复印件（首次认定需要原件书写完整加盖医院公章和复印件）（参保地高值药品定点医疗机构依据确诊病例、基因检测报告、检查诊断报告等出具的申请审批表、包括诊疗计划 、有效期限、责任医师盖章）

　　2.特殊药品药房收据原件（医药机构盖章）

　　3.特殊药品明细清单原件或购药明细原件（医药机构盖章）

　　4.特殊药品医院门诊病历原件和处方笺原件（门诊病历标明因院内无药需要何时到什么药房（名称）开多少特殊药品（用药计量）（加盖医院公章）

　　5.城乡居民医保参保人：

　　成年人：患者本人的工商银行银行卡（卡号清晰）、患者身份证、代办人身份证（三样正面复印在一张A4纸上）；

　　未成年人：患者户口本本人页、监护人页（两样复印在一张A4纸上）；监护人身份证、监护人工商银行银行卡（卡号清晰）（两样复印在一张A4纸上）；

　　6.职工医保参保人：

　　患者本人的工商银行银行卡/中国银行银行卡（卡号清晰）、患者身份证、患者医保卡（三样正面复印在一张A4纸上）；

　　7.购药药房必须是当地已开通高值药双通道资质的定点药房（上网查询或在药房复印有资质的材料）复印件；

　　死亡需提供死亡证明复印件 ；

　　联系电话：0412-5210098

　　监护人户口本、身份证、银行卡需为同一人