浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医

　　通知自2023年1月1日起执行，以往有关规定与本通知规定不一致的，以本通知为准。

　　一、完善异地就医直接结算政策

　　(一)明确异地就医医疗费用直接结算支付政策。异地就医直接结算，执行就医地规定的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。

　　逐步统一全省门诊慢特病病种范围。支持离休干部等特殊人员在异地定点医疗机构就医直接结算，各地可在基本医疗保险支付范围基础上合理配置，确保相关待遇不下降。

　　(二)完善异地定点零售药店直接结算。支持省外参保人员在我省异地定点零售药店直接结算。依托浙江省“智慧医保”处方流转平台，先行开展参保人员在我省异地定点零售药店购买国谈药品直接结算服务。省内参保人员异地就医发生的普通门诊、门慢、门特、住院外配处方，待遇结算按参保地政策执行；未实现直接结算的外配处方，可回参保地按规定进行零星报销。支持省内参保人员按规定使用个人账户余额在异地定点零售药店直接结算。

　　(三)支持异地长期居住人员在居住地和参保地双向享受医保结算服务。异地长期居住人员在备案地就医结算，执行参保地待遇政策及标准；备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，待遇按参保地政策规定执行，原则上不低于参保地转诊转院待遇水平；符合转外就医规定并备案的，执行参保地转诊转院待遇政策及标准。

　　(四)规范临时外出就医人员报销待遇政策。全省临时外出就医人员在备案地就医结算，医保待遇政策可低于参保地相同级别医疗机构报销水平。原则上，异地急诊抢救人员基金支付比例不下降；异地转诊人员(含视同转诊人员)基金支付比例的降幅不超过10个百分点(实行个人先行自付的，个人先行支付的比例不超过10个百分点)，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员基金支付比例的降幅不超过20个百分点(实行个人先行自付的，个人支付比例不超过20个百分点)。

　　(五)支持无第三方责任外伤医疗费用异地就医直接结算。经患者承诺并符合就医地管理规定，无第三方责任的外伤医疗费用，可纳入异地就医直接结算范围，执行相应医保待遇政策。就医地经办机构将相关费用一并纳入核查范围。

　　二、优化异地就医直接结算备案管理

　　(一)规范异地就医人员类别。异地就医人员分为异地长期居住人员和临时外出就医人员。异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。

　　(二)进一步优化异地就医备案流程。取消省内临时外出就医备案，参保人员无需备案即可按规定在省内异地定点医药机构就医购药并直接结算。参保人员跨省异地就医时，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、浙里办APP或参保地经办机构窗口等线上线下途径办理异地就医备案手续。鼓励有条件的地市，为参保人提供即时办理、即时生效的自助备案服务。

　　(三)规范异地就医备案有效期限。异地长期居住人员办理登记备案后，备案可长期有效；临时外出就医人员备案实行“一次备案、12个月有效”，有效期满后，同种疾病确需在同一就医地继续治疗或复查的，可简化备案手续。备案有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务，备案有效期内已办理入院手续、在有效期后出院的，超期时间视为有效备案期内。

　　(四)统一异地就医备案变更及补办机制。异地长期居住人员，原则上在备案生效后3个月内不得申请变更，因退休安置地、工作单位发生变化或疫情等特殊情况，凭有关资料可申请变更;临时外出转诊人员，因病情需要，凭有关资料可申请变更。参保人员在就医地出院结算前可按规定申请补办本次入院之日起的备案登记手续，异地定点医药机构按规定提供直接结算服务;参保人员自费结算出院的，可补办备案登记手续，具体按参保地规定执行。

　　三、完善异地就医直接结算管理服务

　　(一)统一实行就医地管理。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗费用监控、待遇审核、总额预算、医保支付方式改革等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。

　　(二)规范异地就医结算数据信息上传。全省异地定点医药机构异地就医直接结算时，要实时上传费用明细信息，准确结算参保人员待遇。参保人员因故无法直接结算时，异地联网定点医药机构应根据医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证采集参保人员有关信息，并将医疗费用明细、诊断等就诊信息及时上传，用于支持异地就医零星报销线上办理、费用核查等工作。

　　(三)健全异地就医结算费用监控预警机制。按照分级负责的原则，各级经办机构应加强异地就医结算费用运行监控，健全异地就医结算资金运行风险评估预警机制，对异地就医次均费用水平、医疗费用涨幅、报销比例等重点指标进行跟踪监测，定期编报本地异地就医直接结算运行分析报告。

　　(四)强化异地就医业务协同管理。各级医保部门应健全工作机制，形成异地就医业务协同管理体系，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力，统筹做好异地就医业务协同管理工作。

　　四、强化异地就医资金管理

　　(一)做好跨省异地就医资金清算工作。跨省异地就医费用医保基金支付部分在地区间实行先预付后清算，各统筹区医保经办机构和财政部门要协同做好预付金归集和跨省异地就医结算费用清算工作。当月跨省异地就医结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，当年度跨省异地就医结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。省级经办机构负责协调和督促统筹地区及时上缴跨省异地就医预付及清算资金。

　　(二)加强省内异地就医结算资金管理。省内异地就医结算资金实行省市两级清算机制，定点医药机构省内异地就医结算资金先统一由就医地财政专户垫付，省级医保经办机构按月以各市相互垫付资金的差额组织进行市级医保经办机构之间异地就医费用清算。各级经办机构应按月及时结算本地异地定点医药机构异地就医费用，及时完成清算资金的划解和划拨。

　　(三)其他资金管理事项。划拨异地就医资金过程中发生的银行手续费、银行票据工本费不得在基金中列支。跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算，预付金在就医地财政专户中产生的利息归就医地所有。

　　五、提升医保信息化标准化支撑力度

　　(一)强化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用。扎实推进编码动态维护和深化应用，不断提升医保数据治理水平，深化医保电子凭证、医保移动支付、医保电子处方流转、医保服务平台网厅、APP和小程序等推广应用，推进更多的跨省异地就医结算服务跨省通办。

　　(二)推进系统优化完善。优化系统性能，减少响应时间，切实改善参保人员跨省和省内异地就医直接结算体验。各地医保系统停机切换时，应做好事前报备、事中验证、事后监测，确保数据迁移及时、完整、精准，解决个人编号等信息变更对在途业务的影响，确保业务平稳衔接和系统稳定运行。

　　(三)加强系统安全保障。落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，严禁定点医药机构连接医保系统的信息系统接入互联网，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全。统一规范异常交易报错信息质控标准，做好问题分类，简明扼要、通俗易懂地描述错误原因，方便异常交易的问题定位，并及时响应处理。

　　六、加强异地就医直接结算基金监管

　　落实就医地和参保地监管责任。就医地医保部门要把跨省和省内异地就医直接结算纳入日常监管、专项检查、飞行检查等工作范围，严厉打击各类欺诈骗保行为，同时要配合参保地做好相关核查。参保地医保部门要定期开展跨省异地就医医保基金使用情况分析，积极开展问题核查，确保医保基金安全合理使用。做好违规扣款处理。异地就医监管追回的医保基金、扣款等抵扣当前月度清算资金或按原渠道返回参保地账户，行政处罚、协议违约金等由就医地医保部门按规定处理。