一、参保登记

　　符合省本级职工基本医疗保险参保条件的用人单位，应当在取得营业执照或获得批准成立30日内，到经办机构办理基本医疗保险登记事项。纳入省本级职工基本医疗保险管理的用人单位（以下统称参保单位）基本医疗保险登记事项发生变更或依法终止的，应当在变更或终止30日内办理变更或注销登记事项。

　　参保单位发生职工新增、调出、退休、死亡等情况的，应在30日内到经办机构办理职工基本医疗保险个人权益信息变更手续。

　　二、基金筹集

　　省本级职工基本医疗保险基金构成：

　　（一）参保单位及其职工缴纳的基本医疗保险费；

　　（二）基本医疗保险基金的利息；

　　（三）按规定收取的滞纳金；

　　（四）财政补助资金及其他收入。

　　省本级职工基本医疗保险费由参保单位和职工共同缴纳，职工应当缴纳的基本医疗保险费由参保单位代扣代缴，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，统筹基金和个人账户分别核算，不能互相挤占。按照参保单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定两项保险合并实施后参保单位职工基本医疗保险缴费比例，个人不缴纳生育保险费。

　　参保单位按本单位上年度在职职工工资总额（含未达到规定缴费年限退休人员上年度本人养老金）确定缴纳比例。党政机关和财政性资金基本保证事业单位按本单位上年度在职职工工资总额的7.75％缴纳，其他参保单位按本单位上年度在职职工工资总额的8％缴纳。

　　在职职工和未达到规定缴费年限的退休人员按本人上年度工资收入或养老金的2％缴纳个人部分；灵活就业人员按上年度“全省全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称社平工资）”的5.5%或9.5%缴纳，全部由个人缴纳，不缴纳生育保险费。

　　在职职工（包括未达到规定缴费年限的退休人员）工资收入高于上年度社平工资的，以实际工资作为缴费基数；低于上年度社平工资的，以上年度社平工资作为缴费基数。

　　参保单位应将缴纳基本医疗保险费的明细情况告知本单位参保职工。

　　参保单位和职工（含灵活就业人员）应按时足额缴纳职工基本医疗保险费，不得拖欠、拒付，逾期不缴纳的，次月25日之前不收滞纳金，次月26日（含26日）起每日按万分之五加收滞纳金，划入统筹基金。补缴时按当期缴费基数和费率补缴中断期间的基本医疗保险费。欠缴职工基本医疗保险费在6个月及以内的，按规定办理补缴手续后，本年度欠费期间发生的医疗费用可按规定予以支付；欠费时间超过6个月的，补缴欠费后，欠费期间发生的医疗费用不予支付。

　　参保职工（含灵活就业人员）基本医疗保险缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。

　　视同缴费年限是指省本级职工基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的工龄或工作年限；实际缴费年限是指省本级职工基本医疗保险制度实施后，在省本级的实际参保缴费年限。

　　（一）参保职工（含灵活就业人员）达到法定退休年龄并办理养老保险退休手续后，基本医疗保险累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）男满30年、女满25年，且在省本级最低实际缴纳基本医疗保险满10年，申请办理医疗保险退休手续后方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。退休后不再缴纳基本医疗保险费。

　　参保职工（含灵活就业人员）达到法定退休年龄，基本医疗保险缴费年限达不到医疗保险退休规定的累计缴费年限和省本级最低实际缴费年限的，可选择一次性补缴年限不足的医疗保险费或继续缴纳至规定年限，缴费至规定年限后方可办理基本医疗保险退休手续。选择一次性补缴的，按补缴时的缴费基数和费率一次性补足，补缴医疗保险费的单位部分全部划入统筹基金。

　　（二）跨统筹区转入省本级基本医疗保险的参保职工（含灵活就业人员），其转出地政府医疗保障部门认定的缴费年限作为视同缴费年限，距法定退休年龄不足10年的，按照补缴当期的缴费基数和费率，一次性补缴在省本级基本医疗保险最低实际缴费年限不足10年的差额部分，补缴医疗保险费的单位部分全部划入统筹基金。其中省内其他统筹区转入省本级医疗保险的参保职工（含灵活就业人员），距法定退休年龄不足10年的部分，按照省本级补缴当期的缴费基数和费率，由转出地划转统筹基金。

　　参保单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁、承包经营时，接收或继续经营者必须承担原参保单位及其职工的基本医疗保险责任。无接收或无继续经营者，按参保单位破产处理。

　　参保单位破产时，应为在职职工一次性补足以往欠缴的基本医疗保险费,为达到法定退休年龄人员一次性补足本办法第十二条规定的缴费年限差额部分。破产单位医疗保险责任由其单位或主管部门负责。

　　省本级参保职工在领取失业保险金期间，由按照国家文件规定确认的失业保险代管机构为其办理医疗保险服务管理事项。

　　根据社会经济发展水平、医疗保障水平和基金收支平衡状况，参保单位和职工缴费基数及费率可作相应调整。

　　职工基本医疗保险费原则上按月缴纳。

　　三、个人账户的建立和使用

　　在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，省本级企业、机关事业单位退休人员个人账户划入额度分别为2022年省本级企业、机关事业单位平均基本养老金的2%。

　　按上年度职工平均工资的5.5%缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员，不建立个人账户。

　　个人账户资金主要用于参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用及国家、省规定的其他可支付费用。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健以及国家、省规定的不予支付的其他费用。

　　个人账户当年归集的医疗保险基金按活期存款利率计息；个人账户当年支出未超过当年个人账户划入金额时，上年结转的个人账户本息按三个月整存整取银行存款利率计息；个人账户当年支出超过当年个人账户划入金额时，上年结转的个人账户本息扣除超支部分后，剩余部分仍按三个月整存整取银行存款利率计息。利息并入个人账户。

　　个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。参保职工办理基本医疗保险在职转退休，从办理之日下一个缴费周期起为其变更个人账户划入额度和办法。

　　职工调离省本级或死亡，终止医疗保险关系时，参保单位或个人应及时办理相关手续，完成个人账户余额划转或拨付; 异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作的参保职工，原则上个人账户余额不予一次性拨付。

　　四、统筹基金的建立和支付

　　参保单位缴纳的基本医疗保险费单位部分全部计入统筹基金，统一管理使用。

　　统筹基金用于支付职工住院、门诊和其他符合政策规定的医疗费用。非医保定点医药机构发生的医疗费用医保基金不予支付。

　　统筹基金住院、门诊支付设立年度起付标准、最高支付限额和统筹基金支付比例比例。起付标准及以下的医疗费用由个人支付；起付标准以上、最高支付限额及以下的医疗费用,由统筹基金和个人按比例承担。

　　（一）住院

　　1.起付标准。参保职工在一、二、三级定点医疗机构住院，起付标准分别为500元、650元、800元。在一个年度内同一级别医疗机构多次住院，且上次住院医疗费用超过起付标准的，其起付标准依次降低20%，最低不低于200元。

　　2.支付限额。按自然年度计算，基本医疗保险统筹基金年度支付限额为30万元（含）。

　　3.支付比例。基本医疗保险住院起付标准以上，在职职工在一、二、三级定点医疗机构住院，政策范围内统筹基金支付比例分别为95%、92%、87%，退休人员支付比例分别提高1个百分点。

　　4.床位费。统筹基金支付的日限额标准：一、二、三级医疗机构分别为30元、40元、50元。

　　（二）门诊统筹

　　1.年度起付标准为100元（含）。

　　2.年度限额及支付比例。在职职工45岁以下、45岁（含）以上医保统筹基金政策范围内年度支付限额分别为2000元、3000元，统筹基金支付比例为50%；退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为3500元，统筹基金支付比例为60%。

　　3.参保职工办理基本医疗保险关系在职转退休，从办理之日次月起，为其变更统筹基金支付比例和统筹基金支付限额。在职职工年龄段发生变化，次年起为其变更统筹基金支付限额。

　　（三）门诊慢特病

　　1.门诊慢性病。建立门诊慢性病制度，省本级设定55种慢性病。年度起付标准为200元，多种慢性病年度内不重复计算起付标准；超过起付标准的政策范围内病种医疗费用，个人负担50%，统筹基金支付50%；不同病种分别设定年度限额，单一病种统筹基金年度支出不超过该病种年度限额，认定两种及以上慢性病的，统筹基金年度最高支付限额为5000元。

　　门诊慢性病费用单独执行年度最高限额管理，不与住院医疗费用合并计算基本医疗保险基金年度最高支付限额。

　　2.门诊特殊病。建立门诊特殊病制度，省本级设定8种门诊特殊病。其中“肾功能不全门诊血液透析治疗、腹膜透析治疗”实行单病种管理，定额、限额结算；其他7种病种发生的政策范围内门诊医疗费用按住院待遇支付，即：一个年度按一个住院人次计算起付标准，超过起付标准后，统筹基金按住院比例支付。

　　白内障超声乳化加人工晶体植入术，实行定点治疗，按病种定额支付结算，医疗费用由统筹基金和参保职工按比例支付。

　　参保职工发生无第三方责任外伤的医疗费用，按政策规定纳入基本医疗保险结算范围。

　　职工基本医疗保险基金不予支付下列费用：

　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（二）应当由第三方负担的；

　　（三）应当由公共卫生负担的；

　　（四）在港澳台和国外就医的；

　　（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

　　（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　五、生育保险待遇

　　生育津贴待遇。参保单位按时足额缴费，职工依法合规生育或实施计划生育手术的，机关和财政性资金基本保证的事业单位女职工产假、节育假期间工资由所在单位按产假前工资照发，按上年度职工平均工资的5.5%或9.5%缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员不享受生育津贴待遇。其他单位参保职工在省本级所在参保单位连续缴费满12个月及以上（不含补缴时间）生育或实施计划生育手术的，享受生育津贴待遇；职工基本医疗保险和生育保险缴费记录正常，生育或实施计划生育手术时连续缴费不满12个月，在所在参保单位连续缴费满12个月后，享受生育津贴待遇，按生育或实施计划生育手术时的标准予以支付。

　　退休人员生育或实施计划生育手术，不享受生育津贴待遇。

　　生育医疗费待遇。生育医疗费包括生育的医疗费用和实施计划生育手术的医疗费用。

　　参保职工在省本级连续缴费满3个月及以上的，享受生育医疗费待遇；赴港澳台和国外生育的，不享受生育医疗费待遇;参保职工因生育、终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症或并发症的合规医疗费用，由职工基本医疗保险基金支付。

　　在非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的，不享受生育医疗费待遇，享受生育津贴待遇。

　　按上年度职工平均工资的5.5%或9.5%缴纳省本级基本医疗保险费的灵活就业人员,按省本级限额标准的50%享受生育医疗费待遇。

　　参加生育保险男职工的未就业配偶，按省本级限额标准的50%享受生育医疗费待遇。其配偶参加城乡居民基本医疗保险的，可选择按照生育医疗费限额标准的50%享受待遇或按照城乡居民基本医疗保险规定享受待遇。

　　六、医疗服务与就医管理

　　定点医疗机构应确保基本医疗保险基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供基本医疗保险基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保职工或者其近亲属、监护人同意。

　　定点医疗机构应按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保职工如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，不得把医保支付范围内的费用转由参保职工承担。

　　省本级参保职工跨省异地就医直接结算的医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。

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　　七、医保基金管理及结算

　　参保职工在定点医药机构发生的合规医疗费用，按规定凭医保电子凭证或社会保障卡结算。个人负担的部分，由个人直接与定点医药机构结算；医保基金负担的部分，由经办机构与定点医药机构结算。

　　参保职工跨年度住院的，按出院结算日期确定本次住院年度。

　　注意事项

　　随着经济社会发展，结合省本级基金收支情况，可适时对基本医疗保险相关政策进行调整。

　　遇有重大疫情、突发重大公共卫生事件或自然灾害等紧急情况时，医疗费用统筹支付、医疗保障经办服务等按照国家和省有关规定执行。

　　省本级医保之前规定与本办法规定不一致的，以本办法规定为准。

　　本办法由河北省医疗保障局负责解释。

　　本办法自2023年5月15日起施行。

　　以上内容依据2023年5月4日河北省医疗保障局印发《河北省省本级职工基本医疗保险实施办法》的通知。