一、参保范围

　　我市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民、各类全日制高等院校和中等职业学校的学生、国家和省规定的其他人员。

　　二、参保缴费

　　1.参保登记

　　新参保或中断参保人员，需先到所在乡镇（街道）为民服务中心办理居民医保参保登记，再缴费。

　　2.缴费方式

　　居民医保正常参保人员，可通过“山东税务社保费缴纳”缴费，选择“城乡居民-居民医疗”进行缴费。

　　3.缴费时间

　　每年9月-12月为下一年度的居民医保集中参保缴费期（具体以公布时间为准）。参保居民应于集中缴费期内缴纳下一年度的居民医保费，享受相应年度居民医保待遇。已缴纳的居民医保费在进入待遇享受期后不办理退费。

　　4.待遇保障期

　　在集中征缴期内缴费的参保居民，待遇保障期为次年1月1日至12月31日。在集中缴费期外（次年1月1日后）缴费的参保居民，设置3个月的待遇享受等待期。新生儿等特殊参保群体按有关规定执行。

　　5.筹资方式

　　居民医保基金筹资由个人缴费和财政补助两部分组成，“个人缴费是小头，政府补助是大头”。以2023年为例，个人缴费350元，财政补助640元。虽然个人缴费每一年都有不同程度的资费上涨，但是财政补助也是逐年提高的。

　　6.新生儿居民医保

　　新生儿自出生之日起6个月内办理基本医疗保险参保手续并缴费的，自出生之日起享受基本医疗保险待遇。

　　三、医疗保险待遇

　　（一）住院报销

　　1.在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用，居民医保基金支付比例提高 10%。

　　2.在中医医疗机构住院治疗，医疗费用住院起付标准降低100元。

　　3.住院使用纯中医疗法发生的医疗费用，起付标准降低100元，参保居民的支付比例为90%。

　　4.参保人急诊转住院的，急诊观察转住院当天的门诊医疗费用，按住院费用结算。

　　5.无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；在市内二级以上（含二级）协议管理医疗机构发生的住院费用（住院起付标准的除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。

　　6.学生及其他未成年人发生的无责任人的意外伤害事故的门诊医疗费用，基本医疗保险基金支付比例为80%，一个年度内最高支付限额为1500元。

　　7.参保居民符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算，顺产定额标准500元，剖宫产定额标准1800元，低于定额的按实际发生额结算。参保居民因生育引起的疾病所产生的医疗费用纳入居民基本医保支付范围，按居民基本医保政策规定办理。

　　8.一个年度内，基本医保待遇最高支付限额为15万元，市级统筹大病保险待遇最高支付限额为40万元，使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额40万元。一个年度内，居民基本医保、市级大病保险、省级大病统筹最高支付限额为95万元。

　　（二）普通门诊统筹、两病门诊用药保障

　　居民普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由居民医疗保险基金支付的制度。所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。

　　参保居民自愿选择以参保地为主的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室（所）进行就近签约；在县域外、市域内长期异地居住的，可就近选择定点基层医疗机构进行签约，就诊后发生的支付范围内普通门诊医疗费用实行联网即时结算。

　　与辖区内家庭团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，由门诊统筹基金支付60%；未签约的，由门诊统筹基金支付50%。

　　一个年度内，居民医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为300元。

　　居民“两病”门诊用药保障对象：

　　参加我市居民基本医疗保险，经一级及以上医疗机构诊断，明确患有高血压、糖尿病（以下简称“两病”）确需采取药物治疗的患者。

　　“两病”门诊就医管理：

　　“两病”参保患者门诊实行定点就医，按照就近原则可在二级及以下定点基层医疗机构选择一家医疗机构进行就医，经定点医疗机构按诊疗规范确诊后，可直接由定点医疗机构办理备案手续纳入“两病”门诊用药人员保障范围。

　　“两病”门诊待遇标准：

　　患高血压、糖尿病参保人员，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入居民医保统筹基金支付范围，政策范围内支付比例提高至60%。

　　一个自然年度内，高血压患者、糖尿病患者最高支付限额300元，合并高血压糖尿病患者以及糖尿病使用胰岛素患者最高支付限额提高到600元。

　　二级医疗机构起付标准为10元/次，一级及以下医疗机构不设起付标准。

　　“两病”门诊用药实行长处方制度，单次处方用药量最长可延长到12周。

　　“两病”门诊政策衔接：

　　“两病”参保患者在定点基层医疗机构门诊发生降血压和降血糖以外的其他药品费用享受门诊统筹等其他医保待遇；已纳入门诊慢性病保障范围的“两病”患者的待遇，继续执行现行政策，门诊慢性病与“两病”待遇政策不得重复享受；“两病”发生的药品费用达到医保基金支付限额的，可享受门诊统筹医疗待遇。

　　（三）门诊慢病报销

　　（1）起付标准：

　　一个自然年度内,居民医保基金支付的起付标准为500元；在中医医疗机构定点的，起付标准为400元；尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢性病的起付标准与住院起付标准分别计算。

　　（2）支付比例：

　　甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70％；乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65％、55％、45％（肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构的支付比例为65％、60％、60％）。

　　（3）最高支付限额：

　　一个自然年度内，甲类病种居民基本医疗保险基金最高支付限额为15万元，乙类病种最高支付限额为6000元。

　　患两种以上（含两种）甲类慢性病的，最高支付限额为15万元；

　　患两种以上（含两种）乙类慢性病的，最高支付限额为6000元；

　　同时患甲类和乙类慢性病的，按甲类病种支付比例，最高支付限额为15万元。

　　耐多药结核和广泛耐药结核门诊慢性病医保基金年度最高支付限额与住院合并计算。

　　（4）属于医保防止返贫监测对象的参保人员：

　　门诊慢性病起付标准由500元降为200元，尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。甲、乙类病种基金支付比例提高10％。

　　（四）大病保险报销

　　一个年度内，居民基本医疗保险、市级大病保险和省级大病保险支付医疗费用的最高支付限额为95万元/年。其中：基本医保待遇最高支付限额为15万元，市级大病保险待遇最高支付限额为40万元（起付标准1.2万元），省级统筹居民大病保险特殊疗效药品费用最高支付40万元（起付标准为2万元，支付比例80%）。

　　纳入省级统筹居民大病保险的戈谢病、庞贝氏病、法布雷病等三种罕见病治疗所必需的特殊疗效药品，继续实行双渠道购药和管理，单独列支费用，起付标准2万元，2万元-40万元以下的支付比例为80%，40万元以上的支付比例85%，一个年度内每人最高支付90万元。