关于将意外伤害相关费用纳入医保支付范围的实施细则
根据市医保局《关于做好基本医疗保险医疗费用涉及意外伤害相关费用报销工作的通知》(并医保发[2023]17号)文件精神，自 2024 年1月起，意外伤害保险纳入基本医疗保险管理，参保人由于意外伤害发生的医疗费用由基本医保大病保险和医疗救助基金按政策支付。为确保政策调整平稳过渡，参保人正常享受待遇，现就相关实施细则通知如下：
一、保障范围
太原市城镇职工医疗保险的参保人员，因突发的、外来的、非疾病的客观事件导致意外伤害，在定点医疗机构发生的医疗费用，纳入医疗保险保障范围。
住院费用 (含住院前急诊费用) 按照普通住院政策支付，门、急诊费用 (转住院继续治疗或急诊死亡的除外)按照职工门诊统筹政策支付。
二、基金征缴
1、2024年1月起，新参保单位不再登记意外伤害险种。
2、2024年1月起，意外伤害保险不再从个人账户、公务员补助扣缴，灵活就业人员已扣缴的 2024 年意外伤害保险费用，统一办理返还。
3、2024年1月之前的意外伤害保险历史欠费，在2024年6月30日前实缴的继续划拨平安保险公司，7月1日之后实缴的不再划拨平安保险公司，纳入基本医疗保险统筹基金。
三、财务管理
1、2024年7月1日之后实缴的个人账户划拨意外伤害保险和公务员补助划拨意外伤害保险历史欠费，统一记入“社会保险费收入一一统筹基金保险费收入”科目
2、公务员补助划拨意外伤害保险历史欠费按月内部调账由公务员补助调入基本医疗保险统筹基金
3、意外伤害保险纳入医疗保险支付范围后，意外伤害类待遇支出不单设会计科目，记入“社会保险待遇支出一一统筹基金医疗保险待遇支出一一住院”、“社会保险费待遇支出-一住院支出一一公务员医疗补助”科目。
四、医疗服务
1、意外伤害纳入医疗保险后，继续保留“意外伤害住院”、“意外伤害转外住院”、“意外伤害急诊住院”、“意外伤害非急未转住院”等医疗类别。意外伤害类结算参与累计起付线次数和基金支付限额，超出基本医疗保险支付限额的部分由大病补充保险按政策支付。
2、定点医疗机构应根据政策变化，在11月30日前完成系统调整，在选择意外伤害相应医疗类别时，增加是否涉及第三方责任人选择框，确保办理入院时可准确上传是否涉及第三方标志。
3、参保人因意外伤害入院时，定点医疗机构应详细询问事故发生时间、地点、原因，在住院病历中作详细记录，根据患者或代理人主诉判断是否涉及第三方责任人。
4、医疗机构指导患者或代理人如实填写《太原市基本医疗保险意外伤害首诊报告卡》(简称《报告卡》)，对是否涉及第三方责任人做出承诺，在《报告卡》空白部分或背面写明受伤简要情况。《报告卡》一式三份，医疗机构留存页由医保科妥善保存，经办机构留存页医疗机构代为保存，每月 5 日前将纸质版或 PDF 电子版向市医保中心医药机构服务科报送上月留存资料，个人留存页交参保人或代理人保管。
5、对于不涉及第三方责任人的意外伤害患者在本统筹区住院时，医疗机构应选择“意外伤害住院”等医疗类别，是否涉及第三方责任人选择“否”，出院结算时由医保统筹基金按政策支付;如判断涉及第三方责任人，选择“意外伤害住院”等医疗类别，是否涉及第三方责任人选择“是”，如实上传就医明细，出院时患者需全额垫付费用，统筹支付为 0，由第三方责任人或工伤保险按规定赔偿。第三方责任人承担部分责任的，参保人自身责任范围内部分在出院结算后携带相关材料回医保经办机构按规定手工报销。
6、在统筹区外发生的意外伤害费用，根据异地就医备案类型按就医地医疗机构上传的医疗类别实时结算，支持无第三方责任人的意外伤害费用直接结算，对于未能在就医地直接结算的意外伤害费用，可在就医结束后携带相关材料回参保地医保经办机构按规定手工报销。
7、意外伤害住院前发生的急诊费用，参照基本医疗保险住院前急诊结算模式进行结算。
8、2023年12月31日前入院的意外伤害住院患者，应在12月31日前办理出院，2024年1月1日后重新办理入院该次住院不收取起付线，不累计2024 年住院次数。
五、费用结算
1、2024年1月起，意外伤害住院统筹费用纳入职工医保住院清算，意外伤害门诊费用纳入职工医保门诊清算，定点医疗机构无需单独进行意外伤害住院费用清算申请。保证金和控制金按照基本医疗保险相关规定在月度清算时留存，年终清算时根据考核结果予以返还。
2、实行 DRG 付费管理的试点医院，按照意外伤害住院的结算费用全部推送DRG 结算系统，采用 DRG 结算。
3、统筹区内未直接结算的意外伤害费用，出院后携带出院证、结算发票、《太原市基本医疗保险意外伤害首诊报告卡》患者本人身份证、银行卡和社保卡复印件，到医保经办机构进行手工报销，如存在第三方责任人还需携带住院病历复印件。
4、统筹区外未直接结算的意外伤害费用，出院后携带出院证、结算发票、费用明细汇总清单、住院病历复印件、患者本人身份证、银行卡和社保卡复印件，到参保地医保经办机构填写《太原市基本医疗保险意外伤害首诊报告卡》，到医保经办机构进行手工报销。
5、对于涉及第三方责任人，但第三方只承担部分赔偿责任的意外伤害费用，回医保经办机构手工报销时，需提供公安等行政机关出具的明确责任划分材料，按照责任划分比例报销参保人应承担责任范围内费用。
6、由于无法确定是否存在第三方责任人，由医保基金先行支付的意外伤害结算，在明确第三方责任人后，参保人应退还医保基金支付金额。
六、稽核管理
1、各级医保经办机构稽核部门应加大对意外伤害住院病例的稽核力度，将在医疗机构直接结算的意外伤害病例是否涉及第三方责任人应作为稽核重点。
2、定点医疗机构要严格把关，认真履行职责，如存在故意伪造、编写虚假诊断证明材料或住院病历，导致应由其他渠道支付的费用纳入医保基金支付的，医保经办机构责令定点医疗机构退回违规金并扣除 5 倍违约金，情节严重的暂停定点医疗机构或科室 1年医保结算资格，直至解除医保协议。
3、定点医疗机构医师故意隐瞒患者受伤经过、指导患者或代理人虚假填写《太原市基本医疗保险意外伤害首诊报告卡》的，一经查实，依据《太原市医疗保障定点医药机构医保医师信用评价办法 (试行)》(并医险中心字[2020]155号)等相关规定予以处理。情节严重的移交医保行政部门并追究刑事责任。
4、参保人隐瞒或编造意外受伤经过，导致应由其他渠道支付的费用由医保基金支付的，一经查实，追回医保基金，暂停参保人待遇资格 6 个月。情节严重的移交医保行政部门并追究刑事责任。
本实施细则自2024年1月1日起施行，以患者入院日期计算，之前规定与本细则不符的，以本细则为准。
