2023年镇江市医保待遇详情

　　一、2023年门诊医保待遇

　　（一）普通门诊统筹

　　参保人员在社区卫生服务机构发生的医保制度内普通门急诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，年度内基金支付最高限额为1000元。

　　城乡居民医疗保险参保儿童，在镇江市二级及以上定点医疗机构儿科就医，所发生的医保制度内普通门急诊基本医疗费用，享受城乡居民基本医疗保险门急诊统筹待遇。

　　（二）慢性病门诊统筹

　　1，参保人员在定点社区卫生服务机构（包括中心及其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为2500元。

　　2，参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内支付最高限额为4500元。

　　（三）特殊病门诊统筹

　　1. 参保人员年度内发生的规定范围内的门特医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付70%，门特和住院共用年度费用限额。慢性肾功能衰竭中血液透析、腹膜透析不设年度费用限额。

　　2. 参保人员进行慢性肾功能衰竭血液透析、腹膜透析治疗，发生门特医疗费用的个人自付部分，享受原居民大病保险特殊重大疾病门诊待遇。

　　二、2023年住院医保待遇

　　1，参保人员在定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院发生的500元以上的部分医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付75%。

　　2，参保人员在镇江市二级医院发生的医保制度内住院费用分段按比例支付：1000元以上、1万元以下（含1万元）部分，城乡居民基本医疗保险基金支付55%；1万元以上、5万元以下（含5万元）部分，支付65%；5万元以上部分，支付75%。

　　3，在镇江市三级医院发生的医保制度内住院医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付比例比在二级医院住院支付比例下降5个百分点。

　　4，年度内第二次住院起，起付标准按相应医疗机构级别标准降低50%。

　　三、2023年大病保险待遇

　　1，年度内个人自付的医保制度内基本医疗费用，累计达15000元以上、10万元以下（含10万元）部分，由城乡居民大病保险基金支付60％；累计在10万元以上部分，城乡居民大病保险基金支付70％。

　　2，患有规定范围内的特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保险待遇基础上，城乡居民大病保险基金按不同病种及费用范围再给予一定比例的支付。

　　城乡居民基本医疗保险基金年度内支付参保学生门诊和住院基本医疗费用累计最高限额为30万元，超过部分城乡居民基本医疗保险基金不再支付。

　　四、费用结算方式

　　1. 镇江市就医结算

　　镇江市城乡居民医疗保险参保人员，在镇江定点社区卫生服务中心（含下属社区卫生服务站）及镇江二级及以上定点医疗机构（限儿童在儿科门诊）门诊就诊和住院时，需持社保卡在就诊医院直接结算医疗费用。

　　2. 异地就医结算

　　（1）异地就医直接联网结算。镇江居民因病需至异地就医，需事先办理异地就医备案登记，登记后可以持社会保障卡至异地医保定点医疗机构直接结算医疗费用，可通过医保经办窗口或线上进行办理，线上办理方式如下：

　　1，通过“镇江医保”微信公众号办理；

　　2，通过PC端网站镇江智慧医保公共服务信息系统办理；

　　3，通过“国家医保服务平台”APP办理；

　　4，通过“国家异地就医备案”小程序办理；

　　5，通过“江苏医保云”APP办理。

　　其中第1，2，5项方式可办理省内和跨省异地就医备案，第3，4项方式只限办理跨省异地就医备案。

　　（2）回本地报销。镇江居民因病需至异地医保定点医疗机构就医，在结算前未事先办理异地就医备案登记或异地就医的医保定点医院未开通联网结算，发生的医疗费用先由个人现金支付，然后携带社会保障卡、医疗费用发票原件、费用明细清单、门急诊病历和出院小结在本人定点社区卫生服务中心医保窗口按规定进行报销。