2023年大连市城乡居民大病保险服务指南：

　　城乡居民大病保险定义

　　城乡居民大病保险是指在城乡居民基本医疗保险基础上，采取向承办机构购买服务的方式，对参加城乡居民基本医疗保险的人员发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。

　　2023年大连市城乡居民大病保险承保公司

　　由中国人寿保险股份有限公司大连市分公司、中国人民健康保险股份有限公司大连分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司、平安养老保险股份有限公司大连分公司、太平财产保险有限公司大连分公司、中华联合财产保险股份有限公司大连分公司（6家公司）共同承办。

　　项目承保信息

　　● 责任期间：2023年1月1日零时起到2023年12月31日24时止。

　　● 保障人群：2023年度参加大连市城乡居民基本医疗保险人员，均享受城乡居民大病保险保障。

　　注：城乡居民大病保险责任期间与基本医疗保险一致，参保人如不再享有城乡居民基本医疗保险保障时，同时也不再享有大病保险待遇。

　　保障责任和待遇水平

　　● （一）大病保险理赔部分

　　合同有效期内，被保险人在大连市医疗保险定点医疗机构住院治疗或政策规定的门诊治疗或异地就医治疗发生的合规医疗费用（即符合我市城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗费用），经基本医疗保险统筹基金按规定支付后，个人累计负担的超过大病保险起付标准的部分，为大病保险理赔部分。

　　● （二）大病保险起付标准

　　2023年城乡居民医保普通参保人员的大病保险起付标准为22000元，10种儿童血液病、实体肿瘤（再生障碍性贫血、免疫性血小板减少症、血友病、嗜血细胞综合征4种非肿瘤性儿童血液病，淋巴瘤、神经母细胞瘤、骨及软组织肉瘤、肝母细胞瘤、肾母细胞瘤、视网膜母细胞瘤6种儿童实体肿瘤疾病）的患儿和最低生活保障对象、特困救助供养人员、孤儿等困难群体的大病保险起付标准为11000元。保险有效期内，只扣减一次起付线，以后各次不再扣减起付线。

　　● （三）分段标准及支付比例

　　❶ 普通参保人员的分段标准及比例

　　❷ 特殊群体的支付比例

　　10种儿童血液病、实体肿瘤群体大病保险理赔部分的支付比例为70%。最低生活保障对象、特困救助供养人员、孤儿等困难群体大病保险理赔部分的支付比例为75%。

　　❸ 高值药品支付比例

　　在门诊享受高值药品待遇的城乡居民，发生的超过基本医疗保险年度最高支付限额的购药费用，由大病保险按基本医疗保险规定标准继续支付，高值药品个人自付部分不计入个人负担合规医疗费用累计。

　　❹ 苯丙酮尿症支付比例

　　苯丙酮尿症患儿在定点救治机构发生的符合规定的诊疗和特食门诊费用，不设起付标准，由大病保险按70%进行支付。

　　● （四）赔偿额度

　　2023年城乡居民大病保险赔偿不设封顶线。

　　理赔及服务流程

　　● （一）城乡居民大病保险

　　参保人员在住院时提供医保卡，医院记录参保人员住院发生的医疗费用并在参保人员出院时，按照医保结算方式一站式即时结算大病保险住院费用。

　　对出院时未即时结算的保险对象，需到当地医保中心服务窗口办理。根据报销凭证或分割单上载明的出院日期计算，参保人请求赔偿时效期为2年，超过请求赔偿时效的，保险公司不再承担给付保险金的责任。

　　● （二）苯丙酮尿症

　　❶ 报销所需资料

　　◆ 处方原件；

　　◆ 购买特食的税务发票（或医疗收费票据），发票或票据上必须载有购买特食明细，如无明细需额外提供加盖财务印章的费用明细，明细项目包括但不限于患者姓名、费用项目名称、单价、金额等信息；购买奶粉的收据上请确认有医生签字盖章；

　　◆ 患儿医保卡原件（开通银行账户功能）；

　　◆ 代办人身份证原件。

　　❷ 服务方式

　　服务地址：甘井子区松江路19号公共服务中心2楼大厅医保窗口

　　咨询电话：0411-86607616

　　注：前往递交理赔资料前，请先行电话联系。

　　❸ 资料提交报销时间

　　为更好的为苯丙酮尿症患儿家长提供理赔服务，提升理赔效率，办理人每月10日前提供理赔资料，保险公司将尽快完成资料审核、调查等相关流程，于当月进行理赔，如遇节假日、疫情等特殊情况将会顺延。

　　❹ 分割单提供说明

　　为保证患儿家庭充分享受国家、政府优惠政策，自2022年起，递交理赔资料次月，确认收到理赔款20个工作日后，可自行前往甘井子淞江路服务大厅领取结算单。

　　❺ 其他说明

　　◆ 如涉及残联救助报销事宜，请家长提交理赔资料前，自行复印特食、奶粉等报销凭证，原件由保险公司留存；

　　◆ 向保险公司递交理赔资料前，请确认医保卡已开通银行转账功能；

　　◆ 商保公司的报销范围，完全按照大连市妇女儿童医疗中心（集团提供的报销清单及金额执行，如超出报销范围或限价标准的，需由个人承担。

　　咨询和投诉方式

　　①中国人寿保险股份有限公司大连市分公司

　　公司咨询及投诉电话：0411-83012012

　　公司地址：大连市中山区中山路136号希望大厦23楼

　　②中国人民健康保险股份有限公司大连分公司

　　公司咨询及投诉电话：0411-86657777-8810

　　公司地址：大连市中山区港东街12号A座12层

　　③中国太平洋人寿保险股份有限公司大连分公司

　　全国客户服务咨询及投诉电话：95500

　　公司地址：辽宁省大连市沙河口区太原街177-9号、10号

　　④平安养老保险股份有限公司大连分公司

　　全国客户服务咨询及投诉电话：

　　95511-6/021-60668999-0411-5

　　公司地址：大连市中山区人民路24号平安大厦7楼

　　⑤太平财产保险有限公司大连分公司

　　全国客户服务咨询及投诉电话：95589/0411-82532053

　　公司地址：大连市中山区一德街20号新星国际中心15层

　　⑥中华联合财产保险股份有限公司大连分公司

　　全国客户服务咨询及投诉电话：95585/041139938862

　　公司地址：大连市沙河口区滨河街60-1号“新星星海中心”A座9号01/02/03/04号、101号

　　服务承诺

　　❶ 承诺提供专业、周到、热情的服务。

　　❷ 承诺在本市各区市县、先导区设立服务网点，配备各相应的专(兼)职工作人员，并保证工作人员的相对稳定性。

　　❸ 承诺对被保险人信息以及相关资料数据承担保密责任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。