申诉人：
被诉人：
法定代表人：
事实和理由：(包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况)：
劳动争议仲裁委员会
申诉人(单位)：___________(签名或盖章)
__________年_______月_________日
1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份