2023年“惠绵保”产品说明

　　1.适用人群：

　　第一类：绵阳市基本医疗保险（释义1）已缴费且在保状态的参保人（含职工、城乡居民）；

　　第二类：绵阳市户籍人员（释义2）：截止2023年10月31日具有有效绵阳市户籍且参加了全国范围内（不含港澳台地区）基本医疗保险的人员；

　　第三类：绵阳市新市民（释义3）：新市民主要是指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到绵阳市常住，未获得绵阳市户籍的各类群体，包括但不限于进城务工人员、新就业大中专毕业生等，此类群体投保惠绵保需在参保期间内（2023年8月22日-2023年10月31日）持有绵阳市域范围内有效居住证且参加了全国范围内（不含港澳台地区）基本医疗保险。

　　2.理算顺序：在基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、医疗救助、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，进入惠绵保理算。

　　3.本产品为指定生效日产品，生效日期为2023年11月21日，保险期间为2023年11月21日至2024年11月20日。

　　4.基本医疗保险使用：被保险人住院、门诊特殊重症治疗时使用基本医疗保险进行报销后符合本产品责任范围内的医疗费用均纳入保障范围；被保险人住院、门诊特殊重症治疗时未使用基本医疗保险进行报销的，本产品不承担保险责任。

　　5.住院医疗费用中医保政策范围内个人自付费用：保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）因意外伤害事故或因疾病必须在基本医疗保险定点医院（释义4）住院及门诊特殊重症疾病（释义5）治疗的，对于其实际支出的按照当地基本医疗保险或其他公费医疗主管部门规定可报销的、必要的、合理的各项符合医保政策范围费用及 50%乙类先行自付（比例自付）费用（含门诊特殊重症疾病治疗费用，不含单行支付药品费用、参照单行支付管理的高值药品费用）中，经当地基本医疗保险、公费医疗（释义6）、城乡居民大病保险、医疗救助（释义7）、其他费用补偿型医疗保险（释义8）和其他途径已经补偿或给付部分后剩余部分，保险人按照保险责任约定扣除年累计免赔额(连续参保1.4万元,新参保1.5万元)（释义9）后按 70%给付保险金，其中13 类既往症人群（释义10） 按 50%给付保险金。

　　6.住院医疗费用中全自费费用和超限价费用：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（不含港澳台地区）因意外伤害事故或因疾病必须在基本医疗保险定点医院住院治疗的，对于其实际支出的必要、合理的医疗费用，经基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、医疗救助、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付后，属于基本医疗保险或其他公费医疗主管部门规定的个人全自费费用及超限价自费医疗费用（含门诊特殊重症疾病治疗费用，不含单行支付药品费用、参照单行支付管理的高值药品费用、非医疗费用），保险人按照保险责任约定扣除年累计免赔额(连续参保1.8万元,新参保2万元)后按 40%给付保险金，其中13类既往症人群按30%给付保险金。

　　7.在保险期间届满时被保险人治疗仍未结束的，保险人按以下方式处理：（1）保险人对保险期间届满后发生的特药医疗费用不承担保险责任；（2）若投保人次年未重新投保惠绵保，保险人对本产品保险期间届满后发生的住院医疗费用不承担保险责任，按每日清单剔除本产品保险期间届满后发生的住院医疗费用；（3）若投保人次年重新申请投保惠绵保，保险人按被保险人当次住院治疗的出院时间界定保险责任和保险金给付标准。举例：若被保险人在2022年（保险期间2022年11月21日-2023年11月20日）和2023年（保险期间2023年11月21日-2024年11月20日）连续投保，被保险人于2023年11月19日入院治疗，2023年11月22日出院，则该次住院治疗费用按2023年度产品方案给付保险金。（4）若投保人仅投保2023年度惠绵保未投保2022年度惠绵保，保险人对本产品保险期间前发生的住院医疗费用不承担保险责任，若被保险人在本产品生效期前入院，生效后出院，保险人按每日清单剔除本合同保险期间前发生的住院医疗费用。

　　8.全自费特定高额药品及材料：在保险期间内，被保险人在基本医疗保险定点医院确诊罹患特定疾病需进行特定药品治疗，对于被保险人实际支出的、由基本医疗保险定点医院专科医生开具处方且在基本医疗保险定点医疗机构或指定药店购买符合《2023年度惠绵保特定高额药品及材料目录》（附表1）中指定的23种特定高额药品及材料（序号8-30）费用，保险人按70%比例给付特定药品费用保险金，目录中对应病种既往症人群按25%比例给付特定药品费用保险金；《2023年度惠绵保特定高额药品及材料目录》中7种罕见病（释义11）对应药品（序号1-7）保险人按40%比例给付特定药品费用保险金，目录中对应病种既往症人群按25%比例给付特定药品费用保险金；

　　9.全自费海外特定高额药品：在保险期间内，被保险人由海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院（附表4）的专科医生开具处方并在海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院购买符合《2023年度惠绵保海外特定高额药品目录》（附表2）中10种海外特定高额药品,保险人按40%比例给付特定药品费用保险金，目录中对应病种既往症人群按25%比例给付特定药品费用保险金。

　　10.保单生效前被保险人/投保人要求退保的可全额退费。

　　11.关于第一类适用人群（绵阳市基本医疗保险参保人）基本医疗保险参保地变更的约定：参保人保险期间内，由于工作等原因，被保险人的基本医疗保险关系从绵阳市转至其他城市的，被保险人在当前参保年度中发生的在本产品约定范围的合理医疗费用，经转入当地基本医疗保险报销后，可申请理赔，申请时须提供该被保险人购买本产品时是绵阳市基本医疗保险参保人的有效证明等相关材料。

　　12.本产品就诊医疗机构为全国范围内基本医疗保险定点医疗机构（不含港澳台地区）和指定3特药购药药店、医院。

　　13.本产品方案适用条款为国寿美好生活团体医疗保险（惠民版）条款（中国人寿〔2020〕医疗保险 240 号），若本产品方案、产品说明与国寿美好生活团体医疗保险（惠民版）条款不一致的，以本产品方案、产品说明为准。【责任免除条款】被保险人以基本医疗保险被保险人员身份投保，但被保险人未享受基本医疗报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　【免责说明】

　　1.因下列情形之一，导致被保险人支出住院医疗费用、门诊特殊重症疾病费用的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　（1）保险单中特别约定本产品不承担保险责任的事项；

　　（2）在本合同有效期外发生的医疗费用；

　　（3）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　（4）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　（5）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

　　（6）被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

　　（7）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用或注射药物（但按使用说明的规定使用非处方药不在此限）；

　　（8）被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

　　（9）被保险人参加潜水、跳伞或其他空中运动、登山、攀岩或攀爬建筑物、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

　　（10）除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节之外的其他人工器官材料费、安装和置换等费用、

　　各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和治疗用品、所有非处方医疗器械；

　　（11）耐用医疗设备（指康复设备、矫形支具以及其他耐用医疗设备）的购买或租赁费用；

　　（12）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；

　　（13）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　（14）因医疗事故导致的医疗费用；

　　（15）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　（16）核爆炸、核辐射或核污染；

　　（17）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

　　2.因下列情形之一，导致被保险人支出《2023年度惠绵保特定高额药品及材料目录》、《2023年度惠绵保海外特定高额药品目录》中药品费用的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　（1）被保险人购买《2023年度惠绵保特定高额药品及材料目录》药品未经专科医生开具处方用药、被保险人购买《2023年度惠绵保海外特定高额药品目录》未经海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区指定医院的专科医生开具处方用药；

　　（2）被保险人在非本产品合同认可的医院、药房购买药品；

　　（3）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物；

　　（4）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；

　　（5）未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用；

　　（6）药品处方的开具与国家药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；

　　（7）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病；

　　（8）因医疗事故导致的特定药品费用；

　　（9）被保险人在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外的诊疗。

　　【释义】

　　释义1：基本医疗保险：是指我国的基本医疗保障，包括职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

　　释义2：绵阳市户籍人员：指居民户口簿登记所在地为绵阳市域范围内的人群。

　　释义3：绵阳市新市民：绵阳市域范围内合法稳定就业、合法稳定长住、连续就读并办理有效绵阳市居住证的人群。

　　释义4：基本医疗保险定点医院：指经中华人民共和国医疗保障管理部门公布所管辖区域内的具有基本医疗保险或公费医疗资格的定点医院（不含港澳台地区）。

　　释义5：住院及门诊特殊重症疾病：住院是指被保险人因意外伤害或疾病而入住医院的正式病房进行治疗的过程，并正式办理入出院手续，包含日间住院（指完全出于接受医学必需的治疗目的被保险人以占用医疗机构病床但不过夜的方式接受的医疗），但不包括下列情况：（1）被保险人在医院的（门）急诊观察室、家庭病床（房）入住；（2）被保险人在特需病房、外宾病房或其它不属于基本医疗保险范畴的高等级病房入住；（3）被保险人住院期间一天内未接受与入院诊断相关的检查和治疗，但遵医嘱到外院接受临时治疗的除外；（4）被保险人住院体检。门诊特殊重4症疾病是指经绵阳市基本医疗保险备案后符合绵阳市规定的17类门诊特殊重症疾病范畴，因备案疾病在门诊或日间病房治疗的过程。

　　释义6:公费医疗：本产品所指公费医疗范畴以被保险人基本医保参保地认定的公费医疗为准。

　　释义7：医疗救助：本产品所指医疗救助范畴以被保险人基本医保参保地认定的医疗救助为准。

　　释义8：其他费用补偿型医疗保险：是指政府主办的职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助和政府主办的其他形式的补充医疗保险。

　　释义9：年累计免赔额：指一个保单年度内对应的免赔额。在基本医疗保险报销的部分，不计入免赔额；其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额，支持累计计算。

　　释义10：13类既往症包含：（1）各种恶性肿瘤（2）慢性肾功能衰竭透析治疗（3）肝、肾、骨髓移植术后的抗排异治疗（4）血友病（5）重型再生障碍性贫血（6）地中海贫血（7）恶性组织细胞病（8）白血病（9）肌萎缩性侧索硬化症（10）骨髓增生异常综合症（11）肝豆状核变性（12）原发性生长素缺乏症（13）普拉德-威利综合症。

　　既往症人群判定：（1）首次投保前已经患13类既往症人群。举例：2023年首次参保惠绵保，但在保单生效日前患13类既往症之一，该病种属于既往症人群，按照既往症人群比例报销；如被保险人在参保前已患重型再生障碍性贫血，此病种为既往症，该被保险人在参保后患白血病，白血病为新发病种；（2）连续两年参保，以首年保单生效时间界定是否属于既往症人员。举例：

　　2022年首年参保惠绵保，但在2022年保单生效后患13类既往症，2022年属于新发病人群，2023年也属于新发病人群，以此类推；中途中断续保，则重新计保单生效时间，以最后一次保单生效时间身体状况确定是否为既往症人群。

　　释义11：7 种罕见病：指戈谢病、庞贝病、黏多糖贮积症ⅣA型、法布雷病、黏多糖贮积症II 型、A型血友病、苯丙酮尿症7种罕见病。