2023宁波职工医保待遇大汇总

　　宁波市职工基本医疗保险（以下简称职工医保）待遇包括参保人员个人账户资金划入与使用、医疗费支付待遇。

　　医疗费支付待遇包括：门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床、住院期间院外检查购药，下同）、门诊特殊病种治疗、转外地就医待遇、大病保险待遇。

　　职工医保参保人门诊就医，可享受怎样的医保待遇？

　　职工医保参保人员医保年度（职工医保年度为每年1月1日至12月31日，下同）内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段，分别为个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。

　　参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自付；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。

　　待遇具体见下表：

　　参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按医院级别享受相应的门诊医疗待遇。

　　职工医保参保人住院就医，可享受怎样的医保待遇？

　　职工医保参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自付；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。

　　待遇具体见下表：

　　年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准(不超过1200元)计算一次。

　　自2023年2月起，家庭病床不设起付线，其他待遇同住院待遇。

　　职工医保参保人的大病保险待遇怎样？

　　符合基本医疗保险基金支付范围的以下费用纳入大病保险待遇（简称合规费用）：住院和门诊特殊病种费用中按规定需由个人自付的费用，含乙类药品和乙类医疗服务项目及材料个人先自付部分、住院起付线部分、住院起付线以上个人按比例自付部分和门诊特殊病种个人按比例自付部分。

　　保障水平：一个医保年度内，职工医保参保人员的大病保险合规费用（不含特殊药品）累计后超过大病保险支付起付标准5000元（含）的部分，由大病保险按下列比例分段支付：5000元（含）至2万元部分，支付比例为80%；2万元（含）至50万元（含）部分，支付比例为90%。

　　什么叫门诊特殊病种治疗项目治疗，职工医保参保人员可享受什么样的医保待遇？

　　门诊特殊病种治疗项目是指：

　　（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；

　　（2）重症尿毒症透析治疗；

　　（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；

　　（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；

　　（5）系统性红斑狼疮治疗；

　　（6）再生障碍性贫血治疗；

　　（7）血友病治疗；

　　（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗；

　　（9）癫痫治疗。

　　职工医保参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时，个人自付8％，统筹基金支付92%。已办理特殊病种医保备案手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。

　　门诊特殊病种治疗应事先办理备案手续，由指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》，在宁波市就诊人员由定点医院医保职能部门通过医保系统，为参保人员代办备案手续。异地居住人员可根据出院小结或病理切片报告，通过浙江政务服务网、浙里办APP或小程序办理。

　　职工医保参保人异地就医，可享受怎样的医保待遇？

　　职工医保参保人员到外地（宁波市外）就医，分以下几种情况：

　　1. 因工作、旅游等原因临时异地就医人员（含省内异地和跨省异地）和省内转诊人员免备案。省内异地定点医药机构就医，可以享受的医保待遇在本市就医待遇基础上下浮10个百分点；因工作、旅游等原因临时跨省异地定点医药机构就医，可以享受的医保待遇在本市就医待遇基础上下浮20个百分点。

　　2. 跨省异地转诊人员备案成功后，在浙江省外异地定点医药机构就医购药，可以享受的医保待遇在本市就医待遇基础上下浮10个百分点。

　　3. 异地长期居住人员备案成功后，在长期居住地的异地定点医药机构就医购药，可以享受参保地同等待遇。

　　职工医保参保人到药店购药，有何规定？

　　职工医保参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，一天内在同一家定点零售药店购买总额不超过120元。

　　参保人员门诊（含部分门诊特殊病种治疗药品）就医后，处方要求外配的，可由医院出具外配处方并加盖外配处方专用章，然后参保人持外配处方到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

　　职工医保参保人生育和计划生育医疗，可享受什么样待遇？

　　职工医保参保人员的生育医疗费（指因生育发生的符合规定的产前检查、住院分娩、终止妊娠及其相关的医疗费）、计划生育手术医疗费（指实施放置（取出）宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育及复通等手术所发生的、符合规定的医疗费），按照职工基本医疗保险规定的门诊或住院待遇标准享受。

　　医疗保险基金支付范围如何规定？

　　医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用范围。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为1%或3%，个别乙类药品自付比例为5%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

　　应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费，不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　政策来源：宁波医疗保障，原文https://mp.weixin.qq.com/s/xAB6RFGH8CiUSt2ehjyJ-w